CHIRURGIE DU SYNDROME DU TUNNEL CUBITAL

Formulaire de Consentement Éclairé

N° de formulaire : AOF-007	N° de rév. / Date : 2026 v09 / 10.07.2026

N° DE PROTOCOLE DU PATIENT	DATE
N° D'IDENTITÉ TURQUE / DE PASSEPORT	DATE DE NAISSANCE
NOM ET PRÉNOM DU PATIENT	SEXE
DIAGNOSTIC	(cellule unique large)

1. Cher Patient, Chère Patiente,

Être informé(e) de votre état de santé et de l'ensemble des traitements médicaux / chirurgicaux et des procédures diagnostiques qui vous sont proposés pour le traitement de votre maladie est votre droit le plus naturel. Après avoir pris connaissance des bénéfices et des risques éventuels des traitements médicaux et des interventions chirurgicales, consentir ou ne pas consentir à la procédure envisagée relève également de votre propre décision. Le but de cette explication n'est pas de vous effrayer ni de vous inquiéter, mais de vous associer de manière plus consciente aux décisions à prendre concernant votre santé. Si vous le souhaitez, toutes les informations et tous les documents relatifs à votre santé peuvent vous être remis, à vous-même ou à un proche que vous jugerez approprié. Bien que ce formulaire ait été conçu pour répondre aux besoins de la plupart des patients dans la plupart des situations, il ne doit pas être considéré comme un document couvrant les risques de toutes les formes de traitement. En fonction de votre état de santé personnel, votre médecin peut vous fournir des informations différentes ou complémentaires. Après avoir pris connaissance des bénéfices et des risques éventuels du diagnostic, du traitement médical et des interventions chirurgicales, accepter ou refuser les actes à réaliser relève de votre propre décision. Sauf dans les cas comportant une obligation légale ou médicale, vous pouvez refuser d'être informé(e) ou retirer votre consentement à tout moment. Ce formulaire a été préparé dans le but de vous informer sur les risques de l'opération et sur les méthodes de traitement alternatives. Veuillez lire ce formulaire entièrement et attentivement, et ne signer ce formulaire de consentement qu'après l'avoir lu et après que toutes vos hésitations concernant la procédure concernée auront été dissipées par votre médecin.

2. Informations Générales sur la Maladie et son Traitement

La compression d'un nerf par les tissus environnants peut provoquer des douleurs, un engourdissement, une faiblesse ou une perte de fonction. Le problème fondamental est la compression du nerf par le tissu environnant. Cette situation peut survenir après une blessure, après une maladie ou en raison de mouvements répétitifs. J'ai reçu de mon médecin des informations détaillées sur le contenu de l'opération qui sera pratiquée sur moi : [Cochez la case appropriée] • Compression du nerf médian au poignet • Compression du nerf ulnaire au coude • Compression du nerf ulnaire au poignet • Compression du nerf interosseux antérieur à l'avant-bras. Je sais et j'accepte que, pendant l'intervention, mon chirurgien pratiquera une incision cutanée dans la zone concernée afin de libérer le nerf en question. Je suis conscient(e) que l'objectif visé est de libérer le nerf comprimé afin de soulager mes plaintes.

3. Alternatives Éventuelles à l'Opération

Comme alternatives à l'opération, j'ai évalué les options suivantes : • Comme mon médecin me l'a expliqué verbalement, assumer tous les risques et ne pas faire pratiquer cette opération, • Essayer de soulager la douleur ou les spasmes musculaires par un traitement médicamenteux,

Essayer de réduire les plaintes par des méthodes d'immobilisation telles que les attelles, etc.,
Essayer de faire disparaître les plaintes par des méthodes de physiothérapie,
Faire pratiquer des injections de stéroïdes et d'antalgiques locaux.
Autres options thérapeutiques possibles… J'ai également évalué les autres méthodes de traitement qui m'ont été expliquées par mon médecin. Les avantages et les inconvénients de ces méthodes alternatives m'ont également été expliqués par mon médecin.

4. Bénéfices Attendus de l'Opération

Il s'agit d'une amélioration de l'état neurologique actuel du patient et de ses plaintes. L'opération est réalisée dans le but de faire disparaître les plaintes et dans l'attente de préserver ou d'améliorer la fonction du système nerveux. PAR L'OPÉRATION À RÉALISER ; Soulager les structures neurales soumises à la compression. Faire disparaître ou réduire la douleur. L'objectif est de faire disparaître complètement, ou de stopper l'aggravation, des déficits neurologiques présents avant l'opération (paralysie, perte de force, engourdissement, perte des réflexes, incontinence urinaire, etc.) et des plaintes telles que douleurs et contractures, grâce au traitement chirurgical qui sera appliqué.

5. Durée Estimée de l'Opération

La durée de l'acte à réaliser peut varier selon la maladie et l'état du patient et est en moyenne de .…........... - .…........... heures. Par ailleurs, les actes réalisés sur les patients par les médecins anesthésistes avant et après l'opération ne sont pas inclus dans cette durée. L'acte peut durer plus longtemps que la durée indiquée selon l'état du cas. Votre médecin vous fournira des informations détaillées à la fin de l'intervention.

6. Risques et Complications de l'Opération

Outre ses bénéfices, l'acte chirurgical à réaliser comporte également des risques potentiels.

Risque anesthésique : Il existe des risques pendant et après les actes d'anesthésie locale et générale (en raison de la position donnée au patient pendant l'opération). En outre, dans toute forme d'anesthésie ainsi qu'en sédation, il existe également des complications et des préjudices pouvant être liés aux médicaments. L'acte d'anesthésie qui sera pratiqué ainsi que les risques et complications qui y sont liés m'ont été expliqués, et j'approuve l'acte recommandé à cet égard.
Hémorragie : Bien que très rare, je suis informé(e) de l'existence d'un risque d'hémorragie pouvant être sévère pendant ou après mon opération. En cas d'hémorragie, un traitement supplémentaire ou une transfusion sanguine peuvent être nécessaires. Dans un tel cas, j'approuve la transfusion sanguine nécessaire et les autres traitements. Certains médicaments que j'utilise et/ou qui doivent être utilisés pendant mon traitement peuvent augmenter le risque d'hémorragie par interaction médicamenteuse et/ou effet indésirable. Dans certains cas, il peut être nécessaire d'utiliser des médicaments anticoagulants plus tôt que prévu, ce qui peut également augmenter le risque d'hémorragie.
Formation de caillots sanguins : Des caillots sanguins peuvent se former après tout type d'opération. Les caillots formés au niveau de la zone hémorragique peuvent entraver la circulation sanguine et entraîner des complications telles que douleur, œdème, inflammation ou lésion tissulaire. En cas d'arrêt de l'utilisation d'anticoagulants, le risque de coagulation peut augmenter.
Détérioration Neurologique Postopératoire : En raison de problèmes tels qu'une hémorragie au niveau du site opératoire, les fonctions du système nerveux peuvent se détériorer après l'opération.
Problèmes respiratoires : Après l'opération, une détresse respiratoire, généralement transitoire, ou une pneumonie peuvent survenir. Une embolie pulmonaire (obstruction des vaisseaux des poumons) peut survenir.
Complications cardiaques : L'opération comporte un faible risque de provoquer un rythme cardiaque irrégulier ou une crise cardiaque.
Décès : Bien que très rare, il existe un risque de décès pendant ou après l'opération.
Augmentation des plaintes douloureuses : Bien que rare, les plaintes douloureuses peuvent augmenter après l'opération.
Infection : L'infection peut survenir au niveau de la zone d'incision cutanée, mais aussi dans le champ opératoire, voire dans l'os situé dans le champ opératoire. Parmi les risques liés à l'infection figure la formation d'empyème-abcès (accumulation de pus).
Récidive, Résidu (Reliquat) : Après l'opération, les symptômes peuvent réapparaître et une opération supplémentaire peut être nécessaire.
Perte de fonction : Après l'intervention, une diminution ou une perte totale des fonctions existantes du patient peut survenir.
Absence de ré-innervation : La complication la plus fréquemment rencontrée dans les anastomoses des nerfs périphériques est l'absence de réinnervation dans le délai attendu (6-8 mois). Cette situation peut être due à l'insuffisance des sutures placées sur le nerf, ainsi qu'à une tension excessive de la zone de réparation ou à un retard excessif après le traumatisme. En l'absence de signe de réinnervation dans le délai attendu, la zone de suture doit être explorée et, si nécessaire, une neurolyse et/ou une résection et une anastomose sont réalisées.
J'ai également compris que, face à une situation imprévue survenant pendant mon opération, telle qu'une hémorragie, une lésion d'un tissu ou d'un organe voisin, etc., mon médecin pourrait réaliser, en dehors de l'acte planifié, d'autres actes nécessaires à ma santé, et je l'approuve. J'ai compris et j'accepte tous les risques écrits ci-dessus pouvant survenir pendant et après l'acte chirurgical qui sera pratiqué sur moi.

7. Conséquences en Cas de Non-Réalisation de l'Opération

Les plaintes et l'état clinique actuels du patient peuvent ne pas s'améliorer, et une aggravation peut survenir.

8. Caractéristiques Importantes des Médicaments à Utiliser

Si vous avez une allergie médicamenteuse préalablement identifiée, vous devez impérativement en informer votre médecin et votre infirmier(ère). Au cours de votre processus de traitement actuel, des médicaments adaptés à l'état médical du patient (antalgiques, antibiotiques, médicaments soutenant la circulation et le cœur, produits sanguins, traitements par perfusion, médicaments spécifiques à votre maladie) seront administrés selon le motif d'hospitalisation ou les situations nouvelles survenant. Pendant l'utilisation des médicaments, des effets indésirables peuvent apparaître et provoquer des lésions du cœur, des reins et d'autres organes. De nouveaux médicaments seront ajoutés au traitement pour corriger les lésions des organes. PROPHYLAXIE : Avant et après votre opération, un traitement antibiotique préventif approprié est administré dans le but de réduire le risque d'infection du site opératoire. UTILISATION DE MÉDICAMENTS ANTICOAGULANTS : Si vous utilisez des médicaments anticoagulants, fluidifiants du sang, différents traitements médicamenteux ou des produits sanguins peuvent vous être administrés pour contrer les effets de ces médicaments. SOINS INTENSIFS-DELIRIUM : Chez les patients âgés et lors des séjours prolongés en soins intensifs, des médicaments régulateurs de la santé mentale recommandés par un médecin psychiatre peuvent être utilisés pour les symptômes psychologiques pouvant apparaître chez les patients. Ces médicaments peuvent provoquer des lésions du cœur, des reins et d'autres organes. En complément, des médicaments liés à l'anesthésie sont utilisés. Les médicaments narcotiques (anesthésie générale) administrés pendant l'opération peuvent avoir des effets toxiques (empoisonnants) / effets indésirables sur des organes tels que les poumons, le cœur, le cerveau, les reins et le foie. Pour cette raison, un DANGER DE MORT peut survenir.

J'ai informé mon médecin de toutes mes allergies connues. J'ai également informé mon médecin des médicaments sur ordonnance que j'utilise, des médicaments en vente libre, des médicaments à base de plantes, des compléments alimentaires, des drogues illicites, de l'alcool et des stupéfiants/substances psychoactives. Les effets de l'utilisation de ces substances avant et après l'opération m'ont été expliqués par mon médecin, et des recommandations m'ont été faites. Pendant mon séjour à l'hôpital, j'ai reçu des informations sur les caractéristiques importantes des médicaments qui seront utilisés pour le diagnostic et le traitement (à quoi ils servent, leurs bénéfices, leurs effets indésirables, comment les utiliser).

9. Recommandations de Mode de Vie Essentielles pour la Santé du Patient

Tabac et Produits du Tabac : Il m'a été expliqué que la consommation de tabac et de produits du tabac (cigarette, narguilé, cigare, pipe, etc.) avant ou après mon opération pouvait entraîner un allongement de mon processus de guérison. Les risques anesthésiques sont plus élevés chez les patients fumeurs, et le décès dû à l'anesthésie est plus fréquent. Si vous fumez, vous devez savoir que le succès du traitement/de l'opération sera inférieur à la moyenne générale de réussite.

Suivez les recommandations de votre médecin (exercice, programme alimentaire, etc.) et, le cas échéant, ne négligez pas votre consultation de contrôle à la date qui vous a été demandée.

J'ai reçu des informations sur ce que je dois faire concernant mon mode de vie après mon traitement/mon opération (régime alimentaire, bain, utilisation des médicaments, état de mobilité et/ou restrictions).

10. Section Spécifique au Patient

Les situations personnelles propres au patient sont recueillies à la fin du formulaire, sous la Section 14 — Signatures.

11. Comment Accéder, en Cas de Besoin, à une Aide Médicale sur le Même Sujet

Refuser l'application du traitement/de l'opération est une décision que vous prenez de votre libre volonté. Si vous changez d'avis, vous pouvez vous adresser à nouveau personnellement à notre hôpital/aux hôpitaux en mesure de réaliser le traitement/l'opération en question.

J'ai reçu des informations sur la manière d'accéder, en cas de besoin, à une aide médicale sur le même sujet (mon propre médecin, un autre médecin, la clinique où je suis traité(e) et, en cas d'urgence, le 112).

12. Autorisations

J'autorise le Chef de l'Équipe Chirurgicale, Médecin Spécialiste Responsable Dr. Özgür Akşan, et son équipe à réaliser mon opération.

Je comprends que cette intervention vise à faire disparaître mes plaintes et est réalisée dans l'intention de préserver ou d'améliorer la fonction du système nerveux. Je confirme que mon médecin m'a expliqué toutes les informations ci-dessus, que j'ai compris ces informations et que toutes mes questions relatives à cette intervention ont reçu une réponse. Par conséquent, je donne mon consentement à la CHIRURGIE DU SYNDROME DU TUNNEL CUBITAL ainsi qu'à toutes les opérations différentes ou supplémentaires et aux interventions thérapeutiques complémentaires que mon médecin jugera nécessaires.

Utilisation des tissus : Tout tissu non nécessaire au diagnostic médical peut être utilisé à des fins de recherche médicale dans le cadre des règles éthiques. Je consens à l'utilisation de tout tissu, dispositif médical ou partie du corps ayant pu être retiré au cours de l'acte chirurgical.

Recherche médicale : Je consens à l'examen des informations cliniques figurant dans mes dossiers médicaux aux fins de l'avancement des études médicales, de la recherche médicale et de la formation des médecins, à condition que les règles de confidentialité soient respectées.

Photographie/Observateurs : Je consens à ce que l'opération à réaliser soit photographiée ou enregistrée en vidéo à des fins scientifiques, médicales ou pédagogiques, à condition que les images ne révèlent pas mon identité.

13. Vérification du Consentement

Je connais les méthodes de traitement alternatives et leurs risques.
Je connais les risques et les effets indésirables de l'intervention.
Je connais la probabilité de succès et d'échec.
Je sais ce qui peut arriver si je ne me fais pas traiter.
Je comprends que l'acte à réaliser peut ne pas comporter de garantie de guérison.
J'ai compris tout ce qui m'a été dit.
Mon médecin a répondu à toutes mes questions.
Mon médecin m'a expliqué, point par point, ce qui est écrit ici de manière claire, compréhensible et explicative, d'une façon que je peux comprendre.
Je connais la signification du formulaire de Consentement Éclairé.
J'ai été informé(e) du coût approximatif du traitement.
Je prends ma décision de ma propre libre volonté.
J'ai disposé, dans un délai raisonnable avant l'intervention, de suffisamment de temps pour obtenir un deuxième avis.
J'ai lu et compris le contenu du formulaire de Consentement Éclairé.
Tous les espaces vides de ce formulaire ont été remplis avant que je le signe et j'en ai reçu une copie.

14. Signatures

A) Situation Spécifique au Patient

Le patient écrit de sa propre main ses situations personnelles particulières (allergies, médicaments utilisés, opérations antérieures, etc.). En l'absence de situation particulière, il suffit d'écrire « NÉANT ».

B) Déclaration Manuscrite

Le patient écrit la phrase suivante de sa propre main :

« J'ai lu attentivement ce formulaire, j'ai été informé(e) sur l'OPÉRATION À RÉALISER, mes questions ont reçu une réponse, et j'autorise cette intervention de mon propre consentement. »

C) Signatures

	Nom – Prénom	Signature	Date / Heure
Patient
Représentant Légal / Proche <br>(Degré de parenté : ……………………)
Chef de l'Équipe Chirurgicale, Médecin Spécialiste Responsable	Dr. Özgür Akşan

Notes

Le consentement est recueilli auprès du patient lui-même s'il a plus de 18 ans ; auprès du patient lui-même et, en outre, de son représentant légal s'il a entre 15 et 18 ans ; et auprès du représentant légal dans le cas d'un patient inconscient, d'un patient de moins de 15 ans dépourvu de la capacité de décision, ainsi qu'en cas d'urgence médicale.
Toutes les pages du formulaire d'Information et de Consentement doivent être signées par l'intéressé avec la mention manuscrite « lu ».
Ce formulaire doit impérativement porter les signatures du médecin ayant fourni l'information, du patient lui-même et/ou du représentant légal du patient.
Ce formulaire doit être imprimé en deux exemplaires et, après signature des deux, l'un doit être remis au patient et l'autre placé dans le dossier du patient.
Ce formulaire a été préparé sur la base de la publication Nöroşirürjide Aydınlatılmış Rıza Formları [Formulaires de consentement éclairé en neurochirurgie] (2025, ISBN 978-605-4149-28-5) de la Türk Nöroşirürji Derneği (Turkish Neurosurgical Society).