PONCTION LOMBAIRE DIAGNOSTIQUE

Formulaire de Consentement Éclairé

N° de formulaire : AOF-010	N° de rév. / Date : 2026 v09 / 10.07.2026

N° DE PROTOCOLE DU PATIENT	DATE
N° DE CARTE D'IDENTITÉ TURQUE / DE PASSEPORT	DATE DE NAISSANCE
NOM ET PRÉNOM DU PATIENT	SEXE
DIAGNOSTIC	(cellule unique large)

1. Cher patient, chère patiente,

Être informé(e) de votre état de santé ainsi que du traitement médical / chirurgical qui vous est proposé et de tous les actes à visée diagnostique est votre droit le plus naturel. Après avoir pris connaissance des bénéfices et des risques éventuels des traitements médicaux et des interventions chirurgicales, consentir ou non à l'acte qui sera réalisé relève, là encore, de votre propre décision. Le but de cette explication n'est pas de vous effrayer ni de vous inquiéter, mais de vous associer de manière plus consciente aux décisions à prendre concernant votre santé. Si vous le souhaitez, toutes les informations et tous les documents relatifs à votre santé peuvent vous être remis, à vous ou à un proche que vous jugerez approprié. Bien que ce formulaire ait été conçu pour répondre aux besoins de la plupart des patients dans la plupart des situations, il ne doit pas être considéré comme un document contenant les risques de toutes les formes de traitement. En fonction de votre état de santé personnel, votre médecin peut vous donner des informations différentes ou complémentaires. Après avoir pris connaissance des bénéfices et des risques éventuels du diagnostic, du traitement médical et des interventions chirurgicales, accepter ou non les actes qui seront réalisés relève de votre propre décision. En dehors des situations comportant une obligation légale ou médicale, vous pouvez refuser d'être informé(e) ou retirer votre consentement à tout moment. Ce formulaire a été préparé dans le but de vous informer sur les risques de l'Opération et sur les méthodes de traitement alternatives. Veuillez lire ce formulaire entièrement et attentivement, et ne signer ce formulaire de consentement qu'après l'avoir lu et après que toutes vos hésitations concernant l'acte en question ont été levées par le médecin.

2. Informations générales sur la maladie et le traitement

Ponction lombaire : il s'agit d'une méthode pratiquée afin de pouvoir examiner le liquide qui circule dans les cavités situées à l'intérieur du cerveau et autour de la moelle épinière. Le liquide cérébro-spinal (LCS) est le liquide qui entoure le cerveau et la moelle épinière ; il est produit dans des régions particulières du cerveau appelées « ventricules ». Le LCS s'écoule des ventricules vers le bas, dans l'espace entourant la moelle épinière. Il est généralement limpide et contient de petites quantités de protéines et de sucre (glucose). Une ponction lombaire (PL) peut être nécessaire afin de mettre en évidence les signes de diverses maladies (infection, hémorragie, tumeur, affections métaboliques-dégénératives, sclérose en plaques, etc.), de mesurer la pression intracrânienne ou d'administrer un traitement. C'est la méthode diagnostique à laquelle on a recours dans les cas de suspicion de méningite (infection des membranes du cerveau), d'encéphalite (infection du tissu cérébral) ou d'hémorragie sous-arachnoïdienne (saignement entre les membranes du cerveau). Elle aide au diagnostic dans certaines autres maladies neurologiques. Avant l'intervention, afin de prévenir certaines complications pouvant survenir au cours de l'acte (engagement : glissement du tissu cérébral à travers le canal rachidien provoquant une série d'événements pouvant aller jusqu'au décès), un examen du fond d'œil sera réalisé et, selon son résultat, une tomodensitométrie cérébrale sera effectuée si nécessaire. Lors de la ponction lombaire, le patient est allongé sur le côté ou assis. Une solution antiseptique est appliquée sur le dos. Un anesthésique local peut parfois être injecté dans la peau. Ensuite, au niveau des os du bassin, en dessous du point où se termine la moelle épinière, une aiguille fine est introduite dans le bas du dos. L'aiguille est doucement avancée jusqu'à atteindre le LCS. Le LCS est recueilli dans des tubes stériles spéciaux en vue des analyses. La ponction lombaire est parfois difficile. La probabilité de difficulté lors d'une ponction lombaire est plus élevée chez les personnes ayant déjà subi une opération du bas du dos, chez celles présentant une déformation du dos telle qu'une scoliose (courbure), chez les patients très obèses et chez les enfants.

3. Alternatives éventuelles à l'opération

Comme alternatives à l'opération, j'ai évalué les options suivantes : • Assumer tous les risques et ne pas faire réaliser le traitement ou l'injection proposés. • Il n'existe pas d'autre alternative technique à l'acte. • Autres options thérapeutiques possibles… J'ai également évalué les autres méthodes de traitement qui m'ont été expliquées par mon médecin. Les avantages et les inconvénients de ces méthodes alternatives m'ont aussi été expliqués par mon médecin.

4. Bénéfices attendus de l'opération

L'objectif est d'atteindre le but diagnostique ou thérapeutique visé.

5. Durée estimée de l'opération

La durée de l'acte à réaliser peut varier selon la maladie et l'état du patient et est en moyenne de .….......... - .….......... heures. Par ailleurs, les actes réalisés avant et après l'opération par les médecins anesthésistes ne sont pas inclus dans cette durée. Selon la situation du cas, l'acte peut durer plus longtemps que la durée indiquée. Votre médecin vous donnera des informations détaillées à la fin de l'acte.

6. Risques et complications de l'opération

Outre ses bénéfices, l'acte chirurgical à réaliser comporte également des risques possibles.

Risque anesthésique : il existe des risques pendant et après les actes d'anesthésie locale et générale (en raison de la position donnée au patient pendant l'opération). En outre, dans toutes les formes d'anesthésie ainsi qu'en sédation, il existe des complications et des préjudices pouvant être liés aux médicaments.
Hémorragie : bien que très rare, je suis informé(e) de l'existence d'un risque d'hémorragie, pouvant être sévère, pendant ou après mon opération. En cas d'hémorragie, un traitement supplémentaire ou une transfusion sanguine peuvent être nécessaires. L'utilisation de médicaments tels que les anti-inflammatoires peut augmenter le risque d'hémorragie. Un saignement peut survenir au site de l'intervention et, en conséquence, selon l'intensité du saignement, un hématome (gonflement rempli de sang) peut se développer. À la suite d'une compression de la moelle épinière liée à cette situation, une faiblesse des jambes et une paralysie peuvent, quoique très rarement, survenir.
Formation de caillots sanguins : des caillots sanguins peuvent se former après tout type d'opération. Les caillots formés dans la zone de saignement peuvent entraver la circulation sanguine et entraîner des complications telles que douleur, œdème, inflammation ou lésion tissulaire.
Lésion de la moelle épinière : bien que très rare, une paralysie liée à une lésion de la moelle épinière peut survenir pendant l'opération.
Complications cardiaques : l'opération comporte un faible risque de provoquer un rythme cardiaque irrégulier ou une crise cardiaque.
Décès : rarement, par engagement (glissement du tissu cérébral à travers le canal rachidien provoquant une série d'événements pouvant aller jusqu'au décès) et, secondairement, par arrêt respiratoire et cardiaque, il existe — bien que très rarement — un risque de décès pendant ou après l'opération.
Échec de l'opération : l'acte peut échouer en raison d'une difficulté anatomique. Dans un tel cas, l'acte peut devoir être répété.
Douleur : des céphalées (maux de tête) et des douleurs lombaires peuvent survenir après la ponction lombaire.
Infection : l'infection peut survenir au niveau de l'incision cutanée, mais aussi dans le champ opératoire, voire dans l'os situé dans le champ opératoire. Parmi les risques liés à l'infection figurent la méningite (inflammation des membranes entourant le cerveau et la moelle épinière) et la formation d'empyème-abcès (accumulation de pus).
Lésion d'une racine nerveuse : une lésion d'une racine nerveuse peut provoquer des douleurs dans la jambe, une faiblesse des groupes musculaires concernés et des troubles de la sensibilité dans les dermatomes concernés.
Risque de fuite de liquide cérébro-spinal : après l'opération, une fuite de liquide cérébro-spinal vers l'extérieur peut se produire au niveau de la plaie. Son traitement peut nécessiter un cathéter spinal ou une intervention supplémentaire visant à réparer la même plaie.
Problèmes respiratoires : après l'opération, une détresse respiratoire, généralement transitoire, ou une pneumonie peuvent survenir. Une embolie pulmonaire (obstruction des vaisseaux des poumons) peut survenir.
Un déplacement (engagement/hernie) d'une partie située à l'intérieur du cerveau peut se produire. Dans ce cas, la conscience du patient peut s'altérer ou la respiration peut s'arrêter. L'arrêt respiratoire peut entraîner le décès du patient.
Du sang peut s'accumuler entre les membranes entourant la moelle épinière ; ce sang peut comprimer la moelle épinière, et cette situation peut entraîner des paralysies permanentes ou transitoires. J'ai compris et j'accepte tous les risques écrits ci-dessus pouvant survenir pendant et après l'acte chirurgical qui me sera pratiqué.

7. Conséquences en cas de non-réalisation de l'opération

Les plaintes actuelles et l'état clinique du patient peuvent ne pas s'améliorer, et une aggravation peut survenir.

8. Caractéristiques importantes des médicaments à utiliser

Si vous avez une allergie médicamenteuse déjà connue, vous devez impérativement en informer votre médecin et votre infirmier/infirmière. J'ai informé mon médecin de toutes mes allergies connues. J'ai également informé mon médecin des médicaments sur ordonnance que j'utilise, des médicaments vendus sans ordonnance, des médicaments à base de plantes, des compléments alimentaires, des drogues illicites, de l'alcool et des somnifères/stupéfiants. Les effets de l'utilisation de ces substances avant et après l'acte m'ont été expliqués par mon médecin et des recommandations m'ont été faites. Pendant mon séjour à l'hôpital, j'ai reçu des informations sur les caractéristiques importantes des médicaments qui seront utilisés pour le diagnostic et le traitement (leur indication, leurs bénéfices, leurs effets indésirables, leur mode d'utilisation).

9. Recommandations d'hygiène de vie essentielles pour la santé du patient

Tabac et produits du tabac : il m'a été expliqué que la consommation de tabac et de produits du tabac (cigarette, narguilé, cigare, pipe, etc.) avant ou après mon opération peut entraîner un allongement de mon processus de guérison. Chez les patients fumeurs, les risques anesthésiques sont plus importants et le décès lié à l'anesthésie est plus fréquent. Si vous fumez, vous devez savoir que le succès de votre traitement/opération sera inférieur à la moyenne générale de réussite.

Suivez les recommandations de votre médecin (exercice, programme alimentaire, etc.) et, le cas échéant, ne négligez pas votre consultation de contrôle à la date qui vous a été demandée.

J'ai reçu des informations sur ce que je dois faire concernant mon mode de vie après mon traitement/opération (régime alimentaire, bain, prise de médicaments, mobilité et/ou restrictions).

10. Section propre au patient

Les situations personnelles propres au patient sont recueillies à la fin du formulaire, sous la Section 14 — Signatures.

11. Comment accéder, si nécessaire, à une aide médicale sur le même sujet

Refuser le traitement/l'opération est une décision que vous prenez de votre libre volonté. Si vous changez d'avis, vous pouvez vous adresser à nouveau personnellement à notre hôpital / aux hôpitaux en mesure de réaliser le traitement/l'opération en question.

J'ai reçu des informations sur la manière d'accéder, si nécessaire, à une aide médicale sur le même sujet (mon propre médecin, un autre médecin, la clinique où j'ai été traité(e) et, en cas d'urgence, le 112).

12. Autorisations

J'autorise le Chef de l'équipe chirurgicale, Médecin spécialiste responsable Dr. Özgür Akşan, et son équipe à réaliser mon opération.

Je comprends que cette intervention est réalisée dans le but de faire disparaître mes plaintes et avec l'intention de préserver ou d'améliorer la fonction du système nerveux. Je confirme que mon médecin m'a expliqué toutes les informations ci-dessus, que j'ai compris ces informations et que toutes mes questions relatives à cette intervention ont reçu une réponse. Par conséquent, je donne mon consentement pour la PONCTION LOMBAIRE DIAGNOSTIQUE ainsi que pour toutes les opérations différentes ou supplémentaires et interventions thérapeutiques complémentaires que mon médecin jugera nécessaires.

Utilisation des tissus : tout tissu non nécessaire au diagnostic médical peut être utilisé pour la recherche médicale dans le cadre des règles éthiques. Je consens à l'utilisation de tout tissu, dispositif médical ou partie du corps ayant pu être prélevé au cours de l'acte chirurgical.

Recherche médicale : je consens à l'examen des informations cliniques figurant dans mes dossiers médicaux aux fins du progrès des études médicales, de la recherche médicale et de la formation des médecins, sous réserve du respect des règles de confidentialité.

Photographies/Observateurs : je consens à ce que l'opération à réaliser soit photographiée ou enregistrée en vidéo à des fins scientifiques, médicales ou pédagogiques, à condition que les images ne révèlent pas mon identité.

13. Vérification du consentement

Je connais les méthodes de traitement alternatives et leurs risques.
Je connais les risques et les effets indésirables de l'intervention.
Je connais la probabilité de succès et d'échec.
Je sais ce qui peut arriver si je ne me fais pas traiter.
Je comprends que l'acte à réaliser peut ne pas comporter de garantie de guérison.
J'ai compris tout ce qui m'a été dit.
Mon médecin a répondu à toutes mes questions.
Mon médecin m'a expliqué, point par point, ce qui est écrit ici, de manière claire, compréhensible et explicite, d'une façon que je puisse comprendre.
Je connais la signification du formulaire de Consentement Éclairé.
J'ai été informé(e) du coût approximatif du traitement.
Je prends ma décision de ma propre et libre volonté.
J'ai disposé, dans un délai raisonnable avant l'intervention, de suffisamment de temps pour obtenir un second avis.
J'ai lu et compris le contenu du formulaire de Consentement Éclairé.
Tous les espaces vides de ce formulaire ont été remplis avant que je le signe et j'en ai reçu une copie.

14. Signatures

A) Situation propre au patient

Le patient écrit, de sa propre main, ses situations personnelles particulières (allergies, médicaments utilisés, opérations antérieures, etc.). S'il n'a pas de situation particulière, il lui suffit d'écrire « NÉANT ».

B) Déclaration manuscrite

Le patient écrit la phrase suivante de sa propre main :

« J'ai lu attentivement ce formulaire, j'ai été informé(e) au sujet de L'OPÉRATION QUI SERA RÉALISÉE, mes questions ont reçu une réponse, et j'autorise cet acte de mon propre consentement. »

C) Signatures

	Nom – Prénom	Signature	Date / Heure
Patient
Représentant légal / Proche <br>(Lien de parenté : ……………………)
Chef de l'équipe chirurgicale, Médecin spécialiste responsable	Dr. Özgür Akşan

Notes

Le consentement est recueilli auprès du patient lui-même s'il a plus de 18 ans ; auprès du patient lui-même et, en outre, de son représentant légal s'il a entre 15 et 18 ans ; et auprès du représentant légal dans le cas d'un patient inconscient, d'un patient de moins de 15 ans dépourvu de la capacité de décision, ainsi qu'en cas d'urgence médicale.
Toutes les pages du formulaire d'Information et de Consentement doivent être signées par la personne concernée avec la mention manuscrite « lu ».
Ce formulaire doit impérativement comporter la signature du médecin ayant délivré l'information, du patient lui-même et/ou du représentant légal du patient.
Ce formulaire doit être imprimé en deux exemplaires et, une fois les deux signés, l'un doit être remis au patient et l'autre placé dans le dossier du patient.
Ce formulaire a été préparé sur la base de la publication Nöroşirürjide Aydınlatılmış Rıza Formları [Formulaires de consentement éclairé en neurochirurgie] (2025, ISBN 978-605-4149-28-5) de la Türk Nöroşirürji Derneği (Turkish Neurosurgical Society).