OPÉRATION D'ÉVACUATION D'HÉMATOME INTRACRÂNIEN

Formulaire de Consentement Éclairé

N° de formulaire : AOF-013	N° de rév. / Date : 2026 v09 / 10.07.2026

N° DE PROTOCOLE DU PATIENT	DATE
N° D'IDENTITÉ TURQUE / DE PASSEPORT	DATE DE NAISSANCE
NOM–PRÉNOM DU PATIENT	SEXE
DIAGNOSTIC	(large cellule unique)

1. Cher patient, chère patiente,

Être informé(e) de votre état de santé ainsi que de l'ensemble des traitements médicaux / chirurgicaux et des procédures diagnostiques qui vous sont proposés pour le traitement de votre maladie est votre droit le plus naturel. Après avoir pris connaissance des bénéfices et des risques possibles des traitements médicaux et des interventions chirurgicales, consentir ou non à la procédure envisagée relève, là encore, de votre propre décision. Le but de cette explication n'est pas de vous effrayer ni de vous inquiéter, mais de vous associer de manière plus consciente aux décisions à prendre concernant votre santé. Si vous le souhaitez, toutes les informations et tous les documents relatifs à votre santé peuvent vous être remis, à vous ou à un proche que vous jugerez approprié. Bien que ce formulaire ait été conçu pour répondre aux besoins de la plupart des patients dans de nombreuses situations, il ne doit pas être considéré comme un document contenant les risques de toutes les formes de traitement. En fonction de votre état de santé personnel, votre médecin peut vous fournir des informations différentes ou complémentaires. Après avoir pris connaissance des bénéfices et des risques possibles du diagnostic, du traitement médical et des interventions chirurgicales, accepter ou non les actes à réaliser relève de votre propre décision. Sauf dans les situations comportant une obligation légale et médicale, vous pouvez refuser d'être informé(e) ou retirer votre consentement à tout moment. Ce formulaire a été préparé dans le but de vous informer sur les risques de l'opération et sur les méthodes de traitement alternatives. Veuillez lire ce formulaire entièrement et attentivement, et ne signer ce formulaire de consentement qu'après l'avoir lu et après que tous vos doutes concernant la procédure en question ont été dissipés par le médecin.

2. Informations Générales sur la Maladie et son Traitement

L'opération d'évacuation d'un hématome intracrânien (à l'intérieur de la tête) (caillot sanguin) débute par une craniotomie — la procédure consistant à retirer une partie de l'os du crâne et à la remettre en place après l'opération — ou par la réalisation de trou(s) (trou de trépan) dans l'os. Cette intervention est réalisée avant le retrait des caillots sanguins appelés hématomes qui exercent une compression sur le cerveau. Il existe principalement trois types d'hématomes observés à l'intérieur de la tête. Pour évacuer le type d'hématome décrit ci-dessous, on commence d'abord par réaliser une craniotomie ou par ouvrir un trou de trépan, ce qui est suivi de l'évacuation de l'hématome.

Procédure planifiée (choisir celle qui convient) :

L'hématome épidural est un caillot sanguin qui s'accumule entre le crâne et la dure-mère (la membrane recouvrant le cerveau).
L'hématome sous-dural est un caillot sanguin qui s'accumule entre la membrane épaisse entourant le cerveau appelée dure-mère et la surface du cerveau. Il se divise en deux, aigu et chronique, selon que le saignement est récent ou ancien. L'opération d'évacuation d'un hématome sous-dural chronique peut également être réalisée en ouvrant un ou plusieurs trous dans le crâne, selon la localisation et les caractéristiques de l'hématome.
L'hématome intracérébral est un caillot sanguin qui se forme à l'intérieur du cerveau.

Une chirurgie d'urgence est nécessaire pour tous les diagnostics ci-dessus. L'état général du patient peut se détériorer rapidement et le décès peut survenir.

Avant la craniotomie, la zone du cuir chevelu recouvrant l'hématome est incisée. Une partie du crâne appelée volet osseux est découpée à l'aide d'une scie chirurgicale et retirée. Selon la localisation de l'hématome, la dure-mère, la membrane épaisse entourant le cerveau, peut être incisée afin de mieux visualiser le tissu cérébral sous-jacent. Après l'évacuation de l'hématome, la dure-mère est refermée, le volet osseux est remis en place et l'incision du cuir chevelu est suturée. Si le cerveau est plus enflé que nécessaire, il peut être décidé de ne pas remettre l'os en place. Dans un tel cas, la zone lésée est refermée sans l'os, et ultérieurement, lorsque les conditions appropriées seront réunies, une nouvelle opération (chirurgie de cranioplastie) peut être nécessaire. En cas de lésion plus grave, un dispositif destiné à mesurer la pression intracrânienne, ou un tube flexible destiné à empêcher les liquides de s'accumuler après l'opération et de comprimer le cerveau, peut être placé dans la zone opératoire. En cas de situation inévitable, le chirurgien peut avoir besoin de retirer les zones excessivement lésées du cerveau. En outre, en cas de gonflement et d'œdème excessifs du tissu cérébral pendant l'opération, la partie retirée du crâne peut ne pas pouvoir être remise en place.

Le but de cette procédure est de supprimer la compression exercée sur le cerveau et de préserver la fonction neurologique. L'opération peut ne pas toujours se terminer de la manière souhaitée. En cas de situation imprévue ou inattendue, il est possible que le chirurgien et ses assistants réalisent une intervention différente de ce qui a été décrit ci-dessus. Si une partie du cerveau est lésée à la suite d'un traumatisme, le retrait de la partie lésée peut être le seul espoir de retrouver un maximum de fonction neurologique. Le retrait de la partie lésée est possible par la procédure de craniotomie — le retrait d'une partie du crâne et sa remise en place après l'opération — ou par la craniectomie — le retrait d'une partie du crâne sans la remettre en place. Les parties gravement et irréversiblement lésées du cerveau seront retirées. Le retrait des parties lésées vise à prévenir ou à réduire au minimum les risques possibles de gonflement et d'œdème qui comprimeraient et endommageraient les parties non lésées du cerveau. Afin d'atteindre la région lésée du cerveau, une craniotomie (retrait de l'os du crâne et sa remise en place à la fin de l'opération) peut devoir être réalisée pendant l'opération ; si le gonflement et l'œdème sont trop importants, une craniectomie (retrait de l'os du crâne sans le remettre en place) peut également être réalisée.

3. Alternatives Éventuelles à l'Opération

Comme alternatives à l'opération, j'ai évalué les options suivantes :

Comme mon médecin me l'a expliqué oralement, assumer tous les risques et ne pas faire cette opération d'évacuation d'hématome,
Essayer de résoudre les problèmes par un traitement médicamenteux et des examens radiologiques périodiques,
Tenter de traiter l'augmentation de la pression intracrânienne par des médicaments,
Réaliser un contrôle intermittent par tomodensitométrie.

J'ai également évalué les autres méthodes de traitement que mon médecin m'a exposées. Les avantages et les inconvénients de ces méthodes alternatives m'ont également été expliqués par mon médecin.

4. Bénéfices Attendus de l'Opération

Il s'agit d'une amélioration de l'état neurologique actuel du patient et de ses plaintes. L'opération est réalisée dans le but de faire disparaître les plaintes et avec l'attente de préserver ou d'améliorer la fonction du système nerveux.

PAR L'OPÉRATION À RÉALISER ;

Décomprimer les structures nerveuses soumises à la compression.
Le but de cette opération est de retirer les parties irréversiblement lésées du cerveau et de porter les fonctions neurologiques au plus haut niveau possible.
L'objectif est de faire disparaître complètement, ou d'arrêter l'aggravation, des déficits neurologiques présents avant l'opération (paralysie-perte de force-engourdissement-perte des réflexes-incontinence urinaire, etc.) ainsi que de vos plaintes telles que douleurs-contractures, grâce au traitement chirurgical à appliquer.

5. Durée Estimée de l'Opération

La durée de la procédure à réaliser peut varier selon l'état de la maladie et du patient et est en moyenne de 2 - 4 heures. Par ailleurs, les actes réalisés sur les patients avant et après l'opération par les médecins anesthésistes ne sont pas inclus dans cette durée. La procédure peut durer plus longtemps que la durée indiquée selon l'état du cas. Votre médecin vous fournira des informations détaillées à la fin de la procédure.

6. Risques et Complications de l'Opération

Outre les bénéfices de l'intervention chirurgicale à réaliser, il existe également des risques susceptibles de survenir.

Risque anesthésique : Il existe des risques pendant et après les procédures d'anesthésie locale et générale (en raison de la position donnée au patient pendant l'opération). En outre, dans toute forme d'anesthésie ainsi qu'en sédation, il existe également des complications et des préjudices pouvant survenir liés aux médicaments. La procédure d'anesthésie à appliquer ainsi que les risques et complications associés m'ont été expliqués, et j'approuve la procédure recommandée à cet égard.
Hémorragie : Bien que très rare, je suis informé(e) de l'existence d'un risque d'hémorragie, pouvant être sévère, pendant ou après mon opération. En cas d'hémorragie, un traitement supplémentaire ou une transfusion sanguine peuvent être nécessaires. Dans un tel cas, j'approuve la transfusion sanguine nécessaire et les autres traitements. Certains médicaments que j'utilise et/ou qui doivent être utilisés pendant mon traitement peuvent augmenter le risque hémorragique par interaction médicamenteuse et/ou effet indésirable. Dans certains cas, il peut être nécessaire d'utiliser des médicaments anticoagulants plus tôt que prévu, ce qui peut également augmenter le risque hémorragique.
Formation de caillots sanguins : Des caillots sanguins peuvent se former après tout type d'opération. Les caillots formés dans la zone de saignement peuvent entraver la circulation sanguine et entraîner des complications telles que douleur, œdème, inflammation ou lésion tissulaire. En cas d'arrêt de l'utilisation d'anticoagulants, le risque de coagulation peut augmenter.
Aggravation Neurologique Postopératoire : Les fonctions du système nerveux peuvent se détériorer après l'opération en raison de problèmes tels qu'une hémorragie au niveau du site opératoire, un œdème cérébral (compression du cerveau à la suite d'une accumulation de liquide) ou un vasospasme (rétrécissement des vaisseaux).
Problèmes respiratoires : Après l'opération, une détresse respiratoire, généralement temporaire, ou une pneumonie peuvent être observées. Une embolie pulmonaire (obstruction des vaisseaux des poumons) peut être observée.
Complications cardiaques : L'opération comporte un faible risque de provoquer un rythme cardiaque irrégulier ou une crise cardiaque.
Décès : Bien que très rare, il existe un risque de décès pendant ou après l'opération.
Échec de l'opération : Il existe un risque que la craniotomie échoue et ne parvienne pas à supprimer la compression exercée sur le cerveau, ou des risques d'endommager le tissu cérébral.
Augmentation de la plainte douloureuse : Bien que rare, la plainte douloureuse peut augmenter après l'opération.
Infection : L'infection peut survenir au niveau de la zone d'incision cutanée comme dans le champ opératoire, et même dans l'os situé dans le champ opératoire. Parmi les risques liés à l'infection figurent la méningite (inflammation des membranes entourant le cerveau et la moelle épinière) et la formation d'empyème-abcès (accumulation de pus).
Lésion cérébrale : La procédure à réaliser comporte un risque d'endommager le tissu cérébral environnant. Les symptômes résultant de cette lésion peuvent varier selon la localisation de l'hématome.
Lésion d'une racine nerveuse : La lésion d'une racine nerveuse peut provoquer une douleur dans la jambe, une faiblesse des groupes musculaires concernés et des troubles sensitifs dans les dermatomes concernés (territoires nerveux).
Lésion de la moelle épinière : Bien que très rare, une paralysie due à une lésion de la moelle épinière peut survenir pendant l'opération.
Risque de fuite de liquide céphalo-rachidien : Après l'opération, une fuite de liquide céphalo-rachidien vers l'extérieur peut se produire au niveau de la plaie. Pour son traitement, un cathéter spinal (médullaire) ou une intervention supplémentaire visant à réparer à nouveau la même plaie peuvent être nécessaires.
Récidive, Résidu : Après l'opération, les symptômes peuvent réapparaître et une opération supplémentaire peut être nécessaire. Il existe un risque qu'un nouveau saignement survienne dans la même zone après l'opération ; ce risque est plus élevé chez les patients présentant un trouble de la coagulation ou une hypertension artérielle.
Activité épileptique : Une activité électrique anormale peut apparaître dans le cerveau, ce qui peut entraîner des crises d'épilepsie.
Hydrocéphalie : Après l'opération, les voies de circulation du liquide céphalo-rachidien intracrânien peuvent s'obstruer, et la pose d'un dispositif appelé dérivation (shunt) peut être nécessaire.
Vasospasme cérébral (rétrécissement des vaisseaux) : Chez les patients présentant une hémorragie, ou après des hémorragies pouvant survenir pendant l'opération, une régression des fonctions du système nerveux peut se produire avant ou après l'opération en raison d'une ischémie cérébrale (altération de la vascularisation du cerveau).
Troubles neuropsychologiques : Il existe, bien que faible, une possibilité de perte de capacité intellectuelle (mentale) ou de dépression après l'opération.
J'ai également compris la possibilité que, pendant mon opération, face à une situation imprévue telle qu'une hémorragie, une lésion d'un tissu ou d'un organe voisin, etc., mon médecin réalise, en dehors de la procédure prévue, d'autres actes nécessaires à ma santé, et je l'approuve.

J'ai compris et j'accepte tous les risques mentionnés ci-dessus susceptibles de survenir pendant et après l'intervention chirurgicale qui me sera pratiquée.

7. Conséquences en Cas de Non-Réalisation de l'Opération

Les plaintes et l'état clinique actuels du patient peuvent ne pas s'améliorer ; une aggravation peut survenir.

8. Caractéristiques Importantes des Médicaments à Utiliser

Si vous présentez une allergie médicamenteuse préalablement identifiée, vous devez impérativement en informer votre médecin et votre infirmier/infirmière. Au cours de votre processus de traitement actuel, des médicaments adaptés à l'état médical du patient (antalgiques, antibiotiques, médicaments soutenant la circulation et le cœur, produits sanguins, traitements par perfusion, médicaments spécifiques à votre maladie) seront administrés en fonction du motif d'hospitalisation ou des situations nouvelles survenant. Lors de l'utilisation des médicaments, des effets indésirables peuvent apparaître et provoquer des lésions du cœur, des reins et d'autres organes. De nouveaux médicaments seront ajoutés au traitement pour corriger les lésions organiques. MÉDICAMENT ANTIÉPILEPTIQUE : Après les opérations cérébrales, des médicaments anticonvulsivants appelés antiépileptiques sont utilisés pour prévenir les crises d'épilepsie. PROPHYLAXIE : Avant et après votre opération, une antibiothérapie préventive appropriée est appliquée dans le but de réduire le risque d'infection du site opératoire. UTILISATION DE MÉDICAMENTS ANTICOAGULANTS : Si vous utilisez des médicaments anticoagulants, fluidifiants sanguins, différents traitements médicamenteux ou produits sanguins peuvent vous être administrés pour contrer les effets de ces médicaments. CAS D'HÉMORRAGIE HYPERTENSIVE, D'HYDROCÉPHALIE : Des médicaments (médicaments antiépileptiques) peuvent également être administrés pour abaisser la pression dans le cerveau (pression intracrânienne) et la pression artérielle, et pour prévenir le spasme (rétrécissement) des vaisseaux et les crises. En présence d'un œdème cérébral et de symptômes cliniques progressifs, des médicaments anti-œdémateux peuvent être utilisés. INFECTION DE DÉRIVATION, DVE : À la suite d'une infection du LCR, l'instauration d'antibiotiques appropriés recommandés par les maladies infectieuses sera nécessaire. Parmi ces traitements, la méthode consistant à administrer des médicaments à l'intérieur des ventricules cérébraux au moyen d'une DVE, exprimée sous forme de traitement intraventriculaire, peut également être utilisée. SOINS INTENSIFS-DELIRIUM : Chez les patients âgés et lors des séjours prolongés en soins intensifs, en cas de symptômes psychologiques pouvant apparaître chez les patients, des médicaments régulateurs de la santé mentale recommandés par un médecin psychiatre et neurologue peuvent être utilisés. Ces médicaments peuvent endommager le cœur, les reins et d'autres organes. À cela s'ajoutent les médicaments liés à l'anesthésie. Les médicaments narcotiques administrés pendant l'opération peuvent avoir des effets toxiques (empoisonnants) / effets indésirables sur des organes tels que les poumons, le cœur, le cerveau, les reins et le foie. Pour cette raison, un DANGER DE MORT peut apparaître. J'ai informé mon médecin de toutes mes allergies connues. J'ai également informé mon médecin des médicaments sur ordonnance que j'utilise, des médicaments en vente libre, des médicaments à base de plantes, des compléments alimentaires, des drogues illicites, de l'alcool et des stupéfiants/substances psychoactives. Les effets de l'utilisation de ces substances avant et après l'opération m'ont été expliqués par mon médecin et des recommandations m'ont été faites. Pendant mon séjour à l'hôpital, j'ai reçu des informations sur les caractéristiques importantes des médicaments qui seront utilisés pour le diagnostic et le traitement (à quoi ils servent, leurs bénéfices, leurs effets indésirables, comment les utiliser).

9. Recommandations de Mode de Vie Essentielles pour la Santé du Patient

Tabac et Produits du Tabac : Il m'a été expliqué que fumer du tabac et des produits du tabac (cigarette, narguilé, cigare, pipe, etc.) avant ou après mon opération peut entraîner un allongement de mon processus de guérison. Les risques anesthésiques sont plus élevés chez les patients fumeurs ; le décès lié à l'anesthésie est plus fréquent. Si vous fumez, vous devez savoir que le succès du traitement/de l'opération sera inférieur à la moyenne générale de réussite.

Suivez les recommandations de votre médecin (exercice, programme alimentaire, etc.) et, le cas échéant, ne négligez pas votre contrôle en consultation externe à la date qui vous a été demandée.

J'ai reçu des informations sur ce que je dois faire concernant mon mode de vie après mon traitement/mon opération (régime alimentaire, bain, utilisation des médicaments, état de mobilité et/ou restrictions).

10. Section Spécifique au Patient

Les situations particulières propres au patient sont recueillies à la fin du formulaire, sous la Section 14 — Signatures.

11. Comment Accéder, en Cas de Besoin, à une Aide Médicale sur le Même Sujet

Ne pas accepter la réalisation du traitement/de l'opération est une décision que vous prendrez de votre libre volonté. Si vous changez d'avis, vous pouvez vous adresser personnellement à nouveau à notre hôpital/aux hôpitaux en mesure de réaliser le traitement/l'opération en question.

J'ai reçu des informations sur la manière d'accéder, en cas de besoin, à une aide médicale sur le même sujet (mon propre médecin, un autre médecin, la clinique où j'ai été traité(e) et, en cas d'urgence, le 112).

12. Autorisations

J'autorise le Chef de l'Équipe Chirurgicale, Médecin Spécialiste Responsable Dr. Özgür Akşan, et son équipe à réaliser mon opération.

Je comprends que cette intervention est réalisée en vue de faire disparaître mes plaintes et dans l'intention de préserver ou d'améliorer la fonction du système nerveux. Je confirme que mon médecin m'a expliqué toutes les informations ci-dessus, que j'ai compris ces informations et que toutes mes questions concernant cette intervention ont reçu une réponse. Par conséquent, je donne mon consentement à l'OPÉRATION D'ÉVACUATION D'HÉMATOME INTRACRÂNIEN ainsi qu'à toutes les opérations différentes ou supplémentaires et interventions thérapeutiques complémentaires que mon médecin jugera nécessaires.

Utilisation des tissus : Tout tissu non nécessaire au diagnostic médical peut être utilisé à des fins de recherche médicale dans le cadre des règles éthiques. Je donne mon consentement à l'utilisation de tout tissu, dispositif médical ou partie du corps ayant pu être retirés au cours de l'intervention chirurgicale.

Recherche médicale : Je donne mon consentement à la consultation des informations cliniques figurant dans mes dossiers médicaux aux fins de l'avancement des études médicales, de la recherche médicale et de la formation des médecins, sous réserve du respect des règles de confidentialité.

Photographies/Observateurs : Je consens à ce que l'opération à réaliser soit photographiée ou enregistrée en vidéo à des fins scientifiques, médicales ou pédagogiques, à condition que les images ne révèlent pas mon identité.

13. Vérification du Consentement

Je connais les méthodes de traitement alternatives et leurs risques.
Je connais les risques et les effets indésirables de l'intervention.
Je connais la probabilité de succès et d'échec.
Je sais ce qui peut arriver si je ne suis pas traité(e).
Je comprends que la procédure à réaliser peut ne pas comporter de garantie de guérison.
J'ai compris tout ce qui m'a été dit.
Mon médecin a répondu à toutes mes questions.
Mon médecin m'a expliqué, point par point, ce qui est écrit ici, de manière claire, compréhensible et explicative, à ma portée.
Je connais la signification du formulaire de Consentement Éclairé.
J'ai été informé(e) du coût approximatif du traitement.
Je prends ma décision de ma propre et libre volonté.
J'ai disposé, dans un délai raisonnable avant l'intervention, de suffisamment de temps pour obtenir un deuxième avis.
J'ai lu et compris le contenu du formulaire de Consentement Éclairé.
Tous les espaces vides de ce formulaire ont été remplis avant ma signature et j'en ai reçu une copie.

14. Signatures

A) Situation Particulière du Patient

Le patient écrit de sa propre main ses situations particulières personnelles (allergie, médicaments utilisés, opérations antérieures, etc.). S'il n'a pas de situation particulière, il lui suffit d'écrire « AUCUNE ».

B) Déclaration Manuscrite

Le patient écrit la phrase suivante de sa propre main :

« J'ai lu attentivement ce formulaire, j'ai été informé(e) au sujet de L'OPÉRATION À RÉALISER, mes questions ont reçu une réponse, et j'autorise cette intervention de mon plein gré. »

C) Signatures

	Nom – Prénom	Signature	Date / Heure
Patient
Représentant Légal / Proche <br>(Lien de parenté : ……………………)
Chef de l'Équipe Chirurgicale, Médecin Spécialiste Responsable	Dr. Özgür Akşan

Notes

Le consentement est recueilli auprès du patient lui-même s'il a plus de 18 ans ; auprès du patient lui-même et, en outre, de son représentant légal s'il a entre 15 et 18 ans ; et auprès du représentant légal pour le patient inconscient, le patient de moins de 15 ans dépourvu de la capacité de décision, ainsi qu'en cas d'urgence médicale.
Toutes les pages du formulaire d'Information et de Consentement doivent être signées par la personne concernée avec la mention manuscrite « lu ».
Ce formulaire doit obligatoirement comporter la signature du médecin ayant fourni l'information, du patient lui-même et/ou du représentant légal du patient.
Ce formulaire doit être imprimé en deux exemplaires ; après signature des deux, l'un doit être remis au patient et l'autre placé dans le dossier du patient.
Ce formulaire a été préparé sur la base de la publication Nöroşirürjide Aydınlatılmış Rıza Formları [Formulaires de consentement éclairé en neurochirurgie] (2025, ISBN 978-605-4149-28-5) de la Türk Nöroşirürji Derneği (Turkish Neurosurgical Society).