EOF-001 · Formulaire de consentement éclairé
Injection intramusculaire
Piqûre dans la fesse — médicament intramusculaire simple (antalgique, AINS, antibiotique, vitamine B, myorelaxant)
Dr. Özgür Akşan — Neurochirurgie (chirurgie du cerveau et des nerfs)
Injection intramusculaire — texte intégral— 1. Intervention à réaliser
L'intégralité du formulaire, section par section. Touchez une section ; à la fin, la suivante s'enchaîne.
À la fin d'une section, la suivante démarre ; à la fin d'un onglet, l'onglet suivant continue.
Qu'est-ce qu'un formulaire de consentement (éclairé) ? À quoi sert-il ?
Le formulaire de consentement (de son nom complet formulaire de consentement éclairé) est un document qui vous informe sur une intervention ou une opération qui vous est proposée. Il explique en langage clair en quoi consiste l'intervention, ses bénéfices attendus, ses risques possibles et, le cas échéant, les traitements alternatifs.
Son but n'est pas de vous effrayer, mais de vous permettre de prendre la décision concernant votre santé en toute connaissance de cause et de votre plein gré. Consentir ou non à une intervention est votre droit le plus naturel.
- Il vous garantit une information suffisante et compréhensible avant l'intervention.
- Il vous permet de voir à l'avance les bénéfices et les risques et de poser vos questions.
- Il protège votre droit de décider librement et de retirer votre consentement à tout moment.
Vous pouvez lire le formulaire sur cette page, l’écouter et le télécharger. Après avoir lu le formulaire et obtenu les réponses à vos questions, vous donnez votre consentement en le signant à la clinique.
Cette information a été préparée par le Dr Özgür Akşan.
CONSENTEMENT À L'INJECTION INTRAMUSCULAIRE (DANS LE MUSCLE)
Document de consentement éclairé
| N° DE PROTOCOLE DU PATIENT | DATE |
|---|---|
| N° D'IDENTITÉ TURQUE (T.C. KİMLİK) / DE PASSEPORT | DATE DE NAISSANCE |
| NOM–PRÉNOM DU PATIENT | SEXE |
| MÉDECIN | Dr. Özgür Akşan |
1. Intervention à réaliser
Mon médecin m'a expliqué qu'un médicament me sera injecté au moyen d'une aiguille dans un muscle (la fesse ou un autre groupe musculaire). Médicament à administrer : ……………………………………… (antalgique / AINS / antibiotique / vitamine B / myorelaxant / cortisone, etc.).
Cette intervention est réalisée en milieu clinique, dans des conditions stériles, par un personnel de santé expérimenté.
2. Points sur lesquels j'ai été informé(e)
- Le nom, la dose et l'objectif d'administration du médicament
- Les effets secondaires possibles et le risque d'allergie
- J'ai informé mon médecin de mes allergies médicamenteuses antérieures / de mes maladies chroniques
- Mon droit de renoncer à cette injection
3. Risques et complications possibles
- Très fréquent (bénin) : légère douleur au point de piqûre, rougeur, induration, gonflement passager
- Rare : saignement local / ecchymose, irritation passagère d'un nerf/vaisseau, vertiges, variation passagère de la tension artérielle
- Très rare : réaction allergique (éruption cutanée, essoufflement, anaphylaxie), abcès / infection au point d'injection, lésion nerveuse
- Extrêmement rare : réaction allergique grave (choc anaphylactique)
La probabilité de survenue de ces risques est très faible ; toutefois, s'ils surviennent, toute intervention médicale nécessaire est effectuée à la clinique et, si nécessaire, je serai orienté(e) vers un centre de soins spécialisé.
4. Situation particulière du patient
Le patient écrit de sa propre main ses allergies, les médicaments qu'il utilise, ses maladies chroniques, etc. En l'absence de telles situations, il suffit d'écrire « NÉANT ».
5. Signatures
J'ai lu ce formulaire, j'ai été informé(e) au sujet de l'injection intramusculaire, mes questions ont reçu des réponses et je consens de mon plein gré à cette intervention.
| Nom – Prénom | Signature | Date / Heure | |
|---|---|---|---|
| Patient | |||
| Représentant légal / Proche <br>(Lien de parenté : ……………………) | |||
| Médecin responsable | Dr. Özgür Akşan |
Notes
- Le consentement est recueilli auprès du patient lui-même s'il a plus de 18 ans ; auprès du patient et, en outre, de son représentant légal s'il a entre 15 et 18 ans ; auprès du représentant légal dans le cas d'un patient inconscient, d'un patient de moins de 15 ans dépourvu de la capacité de décision, ainsi qu'en cas d'urgence médicale.
- Ce formulaire concerne uniquement l'injection d'aujourd'hui. Un consentement distinct est recueilli pour toute autre injection à réaliser à une date ultérieure.
- Pour les injections intramusculaires à visée thérapeutique (thérapie neurale, injection de point gâchette, cortisone intra-articulaire, toxine botulique, etc.), le formulaire EOF-002 est signé.
- Ce formulaire est imprimé en deux exemplaires ; l'un est remis au patient, l'autre est placé dans le dossier de la clinique.
- Ce formulaire a été préparé sur la base de la publication Nöroşirürjide Aydınlatılmış Rıza Formları [Formulaires de consentement éclairé en neurochirurgie] (2025, ISBN 978-605-4149-28-5) de la Türk Nöroşirürji Derneği (Turkish Neurosurgical Society).