EOF-002 · Formulaire de consentement éclairé
Injections thérapeutiques intramusculaires
Point gâchette · Thérapie neurale · Cortisone intra-articulaire · Toxine botulique · Prolothérapie
Dr. Özgür Akşan — Neurochirurgie (chirurgie du cerveau et des nerfs)
Injections thérapeutiques intramusculaires — texte intégral— 1. Cher patient, chère patiente
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Qu'est-ce qu'un formulaire de consentement (éclairé) ? À quoi sert-il ?
Le formulaire de consentement (de son nom complet formulaire de consentement éclairé) est un document qui vous informe sur une intervention ou une opération qui vous est proposée. Il explique en langage clair en quoi consiste l'intervention, ses bénéfices attendus, ses risques possibles et, le cas échéant, les traitements alternatifs.
Son but n'est pas de vous effrayer, mais de vous permettre de prendre la décision concernant votre santé en toute connaissance de cause et de votre plein gré. Consentir ou non à une intervention est votre droit le plus naturel.
- Il vous garantit une information suffisante et compréhensible avant l'intervention.
- Il vous permet de voir à l'avance les bénéfices et les risques et de poser vos questions.
- Il protège votre droit de décider librement et de retirer votre consentement à tout moment.
Vous pouvez lire le formulaire sur cette page, l’écouter et le télécharger. Après avoir lu le formulaire et obtenu les réponses à vos questions, vous donnez votre consentement en le signant à la clinique.
Cette information a été préparée par le Dr Özgür Akşan.
CONSENTEMENT AUX INJECTIONS THÉRAPEUTIQUES INTRAMUSCULAIRES
Document de consentement éclairé
Point gâchette · Thérapie neurale · Cortisone intra-articulaire · Toxine botulique · Prolothérapie
| N° DE PROTOCOLE DU PATIENT | DATE |
|---|---|
| N° D'IDENTITÉ TURQUE (T.C. KİMLİK) / DE PASSEPORT | DATE DE NAISSANCE |
| NOM ET PRÉNOM DU PATIENT | SEXE |
| DIAGNOSTIC | (cellule unique large) |
| MÉDECIN | Dr. Özgür Akşan |
1. Cher patient, chère patiente,
Un traitement par injection vous a été proposé pour le diagnostic et le traitement de vos plaintes telles que douleurs, spasmes et limitation des mouvements provenant des muscles, des articulations, des nerfs et des tissus mous environnants. Ce formulaire résume ce que comprend l'intervention prévue, les bénéfices attendus et les risques possibles. Veuillez le lire entièrement et attentivement ; posez vos questions à votre médecin sur tout point qui vous laisse un doute.
2. Méthode et zone d'application
Le traitement par injection (administration de piqûres) est une méthode efficace et fréquemment utilisée pour le diagnostic et le traitement de plaintes telles que douleurs, engourdissements, perte de sensibilité/de mobilité, gonflement des articulations et des muscles, accumulation de liquide et spasmes musculaires, apparaissant dans des situations comme les maladies rhumatismales systémiques, les traumatismes locaux/généraux, les maladies métaboliques, les lésions des nerfs et de la moelle épinière et les maladies inflammatoires.
L'intervention consiste à injecter, au moyen d'une seringue et d'une aiguille, une ou plusieurs des substances suivantes dans le muscle, à l'intérieur/autour de l'articulation et dans d'autres tissus mous (tendon, point gâchette, kyste ganglionnaire, névrome, bourse séreuse, fascia, tissu sous-cutané, etc.) :
- Anesthésique local (lidocaïne, prilocaïne, procaïne — thérapie neurale)
- Cortisone / stéroïde (formes retard — intra-articulaire / intramusculaire)
- Toxine botulique de type A (traitement des spasmes musculaires)
- Dextrose / sérum physiologique (prolothérapie)
- Phénol / alcool (pour des blocs nerveux particuliers, dans des cas très sélectionnés)
Si nécessaire, des techniques d'imagerie et d'assistance telles que l'échographie, le stimulateur électrique et la fluoroscopie (scopie) sont utilisées.
3. Bénéfices attendus
- Contribue à la fois au diagnostic et au traitement
- Arrête le processus inflammatoire à l'intérieur de l'articulation
- Soulage ou fait disparaître complètement les plaintes de douleur et de limitation des mouvements
- Permet d'éviter l'utilisation inutile de médicaments systémiques (comprimés/sirop)
- Réduit ou supprime le besoin d'autres méthodes de traitement
- Si nécessaire, un échantillon de liquide peut être prélevé pour analyse au cours de la même séance
- Ne nécessite pas d'environnement particulier comme un bloc opératoire — l'intervention est réalisée dans les conditions de la clinique
4. Alternatives
Les méthodes alternatives suivantes peuvent également être envisagées pour le traitement de cette affection :
- Traitement médicamenteux (antalgiques par voie orale / intramusculaire, AINS, myorelaxants)
- Physiothérapie et programmes d'exercices
- Méthodes de traitement algologique (traitement avancé de la douleur)
- Dans certains cas, une approche chirurgicale
Les alternatives ainsi que leurs avantages/inconvénients m'ont été expliqués en détail par mon médecin.
5. Risques et complications possibles
Fréquents (en général transitoires, sans gravité)
- Augmentation de la douleur, brûlure, picotements au point d'injection
- Rougeur, léger gonflement de la peau, ecchymose transitoire
Rares
- Nausées, vertiges, variation transitoire de la tension artérielle, palpitations
- Élévation transitoire de la glycémie (lors des injections de cortisone, en particulier chez les patients diabétiques)
Risques importants très rares
- Trouble du rythme cardiaque, palpitations, évanouissement
- Lésion ou rupture d'un nerf / muscle / tendon, perte de force transitoire ou permanente, trouble de la sensibilité
- Saignement (en particulier chez les personnes prenant des anticoagulants)
- Réaction allergique — éruption cutanée, difficulté respiratoire, très rarement choc anaphylactique
- Infection — abcès au point d'injection, très rarement inflammation régionale
Les risques sont très rares avec une technique appropriée, du matériel stérile et en présence d'un médecin expérimenté. En cas de complication, l'intervention médicale est réalisée à la clinique ; si nécessaire, une orientation vers un hôpital / service d'urgence est organisée.
6. Rappels importants
- Vous devez impérativement informer le médecin de vos allergies médicamenteuses connues, de vos maladies chroniques et des médicaments que vous prenez régulièrement (en particulier les anticoagulants, la cortisone, les immunosuppresseurs)
- Vous devez signaler si vous êtes enceinte / en période d'allaitement (certaines substances sont contre-indiquées)
- Aucune injection n'est pratiquée dans une zone présentant une infection active
- Lors d'injections répétées de cortisone, la limite de dose annuelle est respectée (afin de prévenir les lésions articulaires)
7. Situation particulière du patient
Le patient inscrit de sa propre main ses allergies, maladies chroniques, médicaments utilisés, opérations antérieures, etc. En l'absence de telles conditions, il suffit d'écrire « NÉANT ».
8. Signatures
J'ai lu attentivement ce formulaire, j'ai été informé(e) au sujet de L'INJECTION QUI SERA PRATIQUÉE, mes questions ont reçu une réponse, et j'autorise cette intervention de mon plein gré.
| Nom – Prénom | Signature | Date / Heure | |
|---|---|---|---|
| Patient | |||
| Représentant légal / Proche <br>(Lien de parenté : ……………………) | |||
| Médecin responsable | Dr. Özgür Akşan |
Notes
- Le consentement est recueilli auprès du patient lui-même s'il a plus de 18 ans ; auprès du patient et, en outre, de son représentant légal s'il a entre 15 et 18 ans ; et auprès du représentant légal dans le cas d'un patient inconscient, d'un patient de moins de 15 ans dépourvu de la capacité de décision, ainsi qu'en cas d'urgence médicale.
- Ce formulaire est propre à l'injection thérapeutique d'aujourd'hui. Un consentement distinct sera recueilli pour toute autre injection réalisée à une date ultérieure.
- Pour une injection intramusculaire simple (piqûre dans la fesse, antalgique, antibiotique, etc.), un formulaire distinct, EOF-001, est signé.
- Pour les traitements interventionnels de la douleur réalisés dans les conditions d'un bloc opératoire, tels que facettaire / transforaminal / épidural / nucléoplastie / RF / cryoplastie, le formulaire AOF-008 est signé.
- Ce formulaire est imprimé en deux exemplaires ; l'un est remis au patient, l'autre est placé dans le dossier de la clinique.
- Ce formulaire a été préparé sur la base de la publication Nöroşirürjide Aydınlatılmış Rıza Formları [Formulaires de consentement éclairé en neurochirurgie] (2025, ISBN 978-605-4149-28-5) de la Türk Nöroşirürji Derneği (Turkish Neurosurgical Society).