KVKK-001 · Formulaire de consentement éclairé
Données personnelles — Consentement explicite
Consentement explicite au traitement et au transfert des données de santé ainsi qu'à l'intégration e-Nabız dans le cadre de la KVKK (loi turque n° 6698 sur la protection des données personnelles)
Dr. Özgür Akşan — Neurochirurgie (chirurgie du cerveau et des nerfs)
Données personnelles — Consentement explicite — texte intégral— Déclaration de consentement explicite. Madame, Monsieur — Titulaire des données / Parent / Tuteur / Représentant
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Qu'est-ce qu'un formulaire de consentement (éclairé) ? À quoi sert-il ?
Le formulaire de consentement (de son nom complet formulaire de consentement éclairé) est un document qui vous informe sur une intervention ou une opération qui vous est proposée. Il explique en langage clair en quoi consiste l'intervention, ses bénéfices attendus, ses risques possibles et, le cas échéant, les traitements alternatifs.
Son but n'est pas de vous effrayer, mais de vous permettre de prendre la décision concernant votre santé en toute connaissance de cause et de votre plein gré. Consentir ou non à une intervention est votre droit le plus naturel.
- Il vous garantit une information suffisante et compréhensible avant l'intervention.
- Il vous permet de voir à l'avance les bénéfices et les risques et de poser vos questions.
- Il protège votre droit de décider librement et de retirer votre consentement à tout moment.
Vous pouvez lire le formulaire sur cette page, l’écouter et le télécharger. Après avoir lu le formulaire et obtenu les réponses à vos questions, vous donnez votre consentement en le signant à la clinique.
Cette information a été préparée par le Dr Özgür Akşan.
TRAITEMENT ET PROTECTION DES DONNÉES À CARACTÈRE PERSONNEL
Déclaration de consentement explicite
| N° DE PROTOCOLE DU PATIENT | DATE |
|---|---|
| NOM ET PRÉNOM DU PATIENT | N° D'IDENTITÉ TURC / N° DE PASSEPORT |
Madame, Monsieur — Titulaire des données / Parent / Tuteur / Représentant,
Le consentement explicite désigne un consentement portant sur un sujet déterminé, fondé sur une information préalable et exprimé librement. Votre médecin, le Dr. Özgür AKŞAN, sera ci-après désigné dans le présent texte par « Médecin » ou « Cabinet ».
En sa qualité de « Responsable du traitement », le Médecin, en tant que prestataire de services de santé — pour l'exécution des accords conclus avec les patients/consultants et leurs proches, dans les cas expressément prévus par la loi, pour la constitution, l'exercice ou la protection d'un droit, pour la sauvegarde des intérêts légitimes du cabinet et des vôtres, et dans les cas où cela est nécessaire pour s'acquitter pleinement des obligations légales y afférentes — traite, conserve, transfère et détruit conformément aux conditions légales vos données à caractère personnel énumérées ci-dessous, vos données biométriques, génétiques, de santé et relatives à la vie sexuelle relevant des données à caractère personnel de catégorie particulière (données sensibles), ainsi que vos données de santé obtenues au moyen d'examens d'imagerie médicale tels que radiographie, scanner (TDM), IRM, DEXA, scintigraphie, angiographie, échographie, etc., dans le cadre de la législation sur la protection des données à caractère personnel.
Les données à caractère personnel qui sont traitées sans recueil de votre consentement explicite, sur le fondement de bases juridiques prévues par la loi, sont portées à votre connaissance de manière détaillée dans la Notice d'information KVKK (loi turque n° 6698 relative à la protection des données à caractère personnel).
Nous sollicitons votre consentement explicite sur les points suivants :
Objets du consentement explicite
1. Traitement des données à caractère personnel générales. J'accepte que mes données à caractère personnel soient traitées par le Médecin responsable du traitement et les sous-traitants qu'il a habilités, conservées pendant la durée nécessaire et détruites au terme de cette durée.
2. Traitement des données à caractère personnel de catégorie particulière. J'accepte que les données relatives à la santé et à la vie sexuelle, ainsi que les données biométriques et génétiques, soient traitées, conservées pendant la durée nécessaire et détruites au terme de cette durée.
3. Transfert à des prestataires en Turquie / à l'étranger. J'accepte que mes données à caractère personnel et mes données de catégorie particulière soient transférées à des prestataires établis en Turquie et à l'étranger (expert-comptable assermenté, conseiller juridique, prestataires de services informatiques, traduction, courrier express, etc.), en lien avec les services qu'ils fournissent au cabinet et dans la limite de ceux-ci.
4. Transfert aux fins d'un deuxième avis. J'accepte que mes données d'identité, mes données de santé et relatives à la vie sexuelle ainsi que mes images médicales soient transférées, aux fins d'obtenir un deuxième avis pour le diagnostic et le traitement de mon état de santé, aux établissements et organismes de santé et aux médecins partenaires en Turquie ou à l'étranger.
5. Photographies et vidéos médicales. J'accepte que les photographies et vidéos médicales prises par le Médecin dans le cadre du diagnostic et du traitement de mon état de santé soient traitées, conservées, transférées et détruites au terme de la durée nécessaire.
6. Transfert aux compagnies d'assurance privées / à l'Institution de sécurité sociale (SGK). J'accepte que mes données de santé soient transférées à ma compagnie d'assurance privée, à ma compagnie d'assurance complémentaire ou à l'organisme intermédiaire habilité, dans le cadre des processus de prise en charge (autorisation préalable) et de facturation des services de santé que je reçois du cabinet.
7. Communications d'information. J'accepte, afin de bénéficier d'un meilleur service, d'être informé(e) par e-mail, courrier, SMS et téléphone au sujet du processus d'examen/de traitement.
8. Intégration e-Nabız. J'accepte, dans le cadre de mes données personnelles de santé, que l'ensemble des enregistrements électroniques figurant dans le système e-Nabız (le système national turc de dossier de santé électronique) — examens, ordonnances, rapports, analyses de laboratoire, radiologie, consultations, vaccinations, e-ordonnances, e-rapports, documents signés électroniquement, etc. — soient traités et conservés par le Médecin à des fins de diagnostic, de traitement et de planification des services de santé, et transférés en cas de besoin.
Déclaration générale de consentement explicite
Aux fins indiquées ci-dessus, en donnant explicitement mon consentement de ma propre volonté, j'accepte que mes données à caractère personnel appelées à être traitées le soient dans la limite des finalités de traitement propres au processus concerné, qu'elles soient utilisées, transférées, conservées pendant la durée nécessaire et détruites au terme de cette durée ; je reconnais que l'information nécessaire à ces égards m'a été fournie au moyen de la « Notice d'information KVKK » et que j'ai lu et compris le présent texte ; et JE RECONNAIS, DÉCLARE ET M'ENGAGE À L'APPROUVER DE MA LIBRE VOLONTÉ ET PAR MON CONSENTEMENT EXPLICITE ET ÉCLAIRÉ.
Déclaration du patient et signature
Le patient écrit la phrase suivante de sa propre main et la signe :
« J'ai lu et compris. J'approuve par mon consentement explicite. »
| Nom – Prénom | Signature | Date | |
|---|---|---|---|
| Patient | |||
| Représentant légal / Tuteur / Mandataire <br>(Lien de parenté : ……………………) | |||
| Médecin responsable | Dr. Özgür Akşan |
Droits et modalités de recours
Vous pouvez adresser vos demandes et requêtes relatives à vos droits concernant vos données à caractère personnel par les canaux suivants :
- Par courrier / en personne : Mimar Sinan Mahallesi, Ziya Gökalp Bulvarı No: 28, Daire 1/2, Alsancak, Konak / İZMİR
- KEP (messagerie électronique certifiée) : [email protected] (avec signature électronique sécurisée, en indiquant « Demande d'information/Recours dans le cadre de la KVKK »)
- En personne : Vous pouvez demander un Formulaire de demande du titulaire des données au personnel du cabinet, à l'adresse indiquée ci-dessus.
- Web : Vous pouvez consulter la Notice d'information KVKK détaillée à l'adresse drozguraksan.com/kvkk.
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Communication d'informations de santé aux membres de la famille (Facultatif)
La section ci-dessous n'est à remplir que si vous souhaitez désigner un membre de votre famille ou une personne autorisée pouvant recevoir des informations sur les résultats d'analyses / les examens / les rendez-vous / votre état de santé. Si vous ne le souhaitez pas, vous pouvez la laisser vide.
Dans le cadre de la législation applicable — hors nécessité médicale ou décision de justice — je consens de ma propre volonté à la communication de mes données de santé (résultats d'analyses, examens, rendez-vous, état de santé, etc.) aux membres de ma famille / proches / accompagnants / à mon mandataire / à mon représentant légal dont les coordonnées figurent ci-dessous, ainsi qu'aux autres personnes que j'ai autorisées.
| Lien de parenté | Nom – Prénom | N° d'identité turc | Téléphone / E-mail |
|---|---|---|---|
Je reconnais, déclare et m'engage à avoir informé la personne dont les coordonnées sont communiquées ci-dessus et à avoir partagé ses informations conformément à son consentement.
| Nom – Prénom du patient | Signature | Date |
|---|---|---|
- Ce formulaire a été préparé sur la base de la publication Nöroşirürjide Aydınlatılmış Rıza Formları [Formulaires de consentement éclairé en neurochirurgie] (2025, ISBN 978-605-4149-28-5) de la Türk Nöroşirürji Derneği (Turkish Neurosurgical Society).