MOF-001 · Formulaire de consentement éclairé
Examen général
Consentement éclairé préalable à l'examen — obligatoire pour le contrôle de la Direction de la Santé
Dr. Özgür Akşan — Neurochirurgie (chirurgie du cerveau et des nerfs)
Examen général — lecture du texte intégral
La lecture audio du texte complet du formulaire ci-dessous
Qu'est-ce qu'un formulaire de consentement (éclairé) ? À quoi sert-il ?
Le formulaire de consentement (de son nom complet formulaire de consentement éclairé) est un document qui vous informe sur une intervention ou une opération qui vous est proposée. Il explique en langage clair en quoi consiste l'intervention, ses bénéfices attendus, ses risques possibles et, le cas échéant, les traitements alternatifs.
Son but n'est pas de vous effrayer, mais de vous permettre de prendre la décision concernant votre santé en toute connaissance de cause et de votre plein gré. Consentir ou non à une intervention est votre droit le plus naturel.
- Il vous garantit une information suffisante et compréhensible avant l'intervention.
- Il vous permet de voir à l'avance les bénéfices et les risques et de poser vos questions.
- Il protège votre droit de décider librement et de retirer votre consentement à tout moment.
Vous pouvez lire le formulaire sur cette page, l’écouter et le télécharger. Après avoir lu le formulaire et obtenu les réponses à vos questions, vous donnez votre consentement en le signant à la clinique.
Cette information a été préparée par le Dr Özgür Akşan.
DOCUMENT DE CONSENTEMENT À L'EXAMEN
Document de consentement éclairé
| N° DE PROTOCOLE DU PATIENT | DATE |
|---|---|
| NOM ET PRÉNOM DU PATIENT | N° d'identité turque (T.C. Kimlik) / N° de passeport |
Mon médecin m'a informé(e) en détail sur les points suivants :
- Les causes probables de ma maladie et son évolution prévisible
- La manière dont le traitement sera réalisé, sa durée estimée et son coût, ainsi que la possibilité de demander, si cela est jugé nécessaire, une consultation auprès d'autres médecins
- Les autres options de diagnostic et de traitement, les avantages et les risques que comportent ces options ainsi que leurs effets possibles sur ma santé
- Les effets secondaires et complications possibles
- Les avantages et les risques éventuels pouvant survenir en cas de refus du traitement
- Les caractéristiques importantes des médicaments qui seront utilisés
- Les recommandations relatives au mode de vie qui sont essentielles pour ma santé ou complémentaires à mon traitement
- Le fait que, lors des interventions et/ou traitements prévus par mon médecin, je puisse être confronté(e) à une ou des situation(s) pouvant nécessiter des interventions et des traitements supplémentaires par rapport à ce qui était prévu
- La manière dont je peux, en cas de besoin, accéder à une aide médicale sur le même sujet
J'ai été informé(e) au sujet de ma maladie et du processus de traitement. J'ai compris les informations qui m'ont été transmises oralement et j'ai obtenu des informations sur les sujets que je souhaitais connaître. J'ai informé mon médecin que je n'avais aucune autre question. De ma propre et libre volonté, je donne mon consentement à cet examen.
| Nom – Prénom | Signature | Date | |
|---|---|---|---|
| Patient | |||
| Représentant légal / Proche <br>(Lien de parenté : ……………………) | |||
| Médecin responsable | Dr. Özgür Akşan |
- Ce formulaire a été préparé sur la base de la publication Nöroşirürjide Aydınlatılmış Rıza Formları [Formulaires de consentement éclairé en neurochirurgie] (2025, ISBN 978-605-4149-28-5) de la Türk Nöroşirürji Derneği (Turkish Neurosurgical Society).