VERTEBROPLASTIE- / KYPHOPLASTIE-OPERATION

Aufklärungs- und Einwilligungsbogen

Formular-Nr.: AOF-009	Rev.-Nr. / Datum: 2026 v09 / 10.07.2026

PATIENTEN-PROTOKOLL-NR.	DATUM
TÜRKISCHE AUSWEIS- / REISEPASS-NR.	GEBURTSDATUM
NAME UND VORNAME DES PATIENTEN	GESCHLECHT
DIAGNOSE	(breite Einzelzelle)

1. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

Es ist Ihr natürlichstes Recht, über Ihren Gesundheitszustand sowie über die Ihnen zur Behandlung Ihrer Erkrankung vorgeschlagene medizinische / chirurgische Behandlung und alle diagnostischen Maßnahmen informiert zu werden. Nachdem Sie den Nutzen und die möglichen Risiken der medizinischen Behandlungen und chirurgischen Eingriffe erfahren haben, liegt es wiederum in Ihrer eigenen Entscheidung, in den durchzuführenden Eingriff einzuwilligen oder nicht. Der Zweck dieser Erläuterung ist nicht, Sie zu erschrecken oder zu beunruhigen, sondern Sie bewusster an den Entscheidungen zu beteiligen, die Ihre Gesundheit betreffen. Auf Ihren Wunsch hin können alle Ihre Gesundheit betreffenden Informationen und Unterlagen Ihnen oder einem von Ihnen als geeignet erachteten Angehörigen ausgehändigt werden. Obwohl dieses Formular so gestaltet wurde, dass es die Bedürfnisse der meisten Patienten unter den meisten Umständen erfüllt, darf es nicht als ein Dokument verstanden werden, das die Risiken aller Behandlungsformen umfasst. Abhängig von Ihrem persönlichen Gesundheitszustand kann Ihr Arzt Ihnen abweichende oder zusätzliche Informationen geben. Nachdem Sie den Nutzen und die möglichen Risiken der Diagnostik, der medizinischen Behandlung und der chirurgischen Eingriffe erfahren haben, liegt es in Ihrer eigenen Entscheidung, die durchzuführenden Maßnahmen anzunehmen oder abzulehnen. Außer in Fällen rechtlicher und medizinischer Notwendigkeit können Sie die Aufklärung ablehnen oder Ihre Einwilligung jederzeit widerrufen. Dieses Formular wurde erstellt, um Sie über die Risiken der Operation und über alternative Behandlungsmethoden zu informieren. Bitte lesen Sie dieses Formular vollständig und aufmerksam durch und unterschreiben Sie diesen Einwilligungsbogen erst, nachdem Sie ihn gelesen haben und nachdem alle Ihre Zweifel bezüglich des betreffenden Eingriffs durch Ihren Arzt ausgeräumt worden sind.

2. Allgemeine Informationen über die Erkrankung und ihre Behandlung

Die Kyphoplastie / Vertebroplastie zielt darauf ab, durch das Eingehen mit einer dicken Nadel in Wirbel, die aufgrund von Ursachen wie Osteoporose, Knochentumoren (Metastasen von Brust-, Lungen- oder Prostatakrebs u. a.), Bluterkrankungen (Leukämie, multiples Myelom) oder Trauma eingebrochen sind (ihre Höhe verloren haben), und das Einspritzen von Knochenzement in den gebrochenen Knochen dem Bruch ein gewisses Maß an Festigkeit und wieder an Höhe zu verleihen sowie die Schmerzen zu beseitigen / zu lindern. Während des Eingriffs kann, falls erforderlich, auch eine Probenentnahme (Biopsie) durchgeführt werden. Der Eingriff wird unter Operationssaalbedingungen in örtlicher Betäubung oder Vollnarkose durchgeführt. Obwohl die Risiken und Komplikationen dieses Eingriffs gering sind, können spezielle Komplikationen im Zusammenhang mit der Platzierung der Nadel und der Injektion des Knochenzements auftreten.

3. Etwaige Alternativen zur Operation

Als Alternative zur Operation habe ich die folgenden Möglichkeiten abgewogen: • Diese Operation unter Inkaufnahme aller Risiken nicht durchführen zu lassen, wie es mir mein Arzt mündlich erläutert hat, • Unter Inkaufnahme aller Risiken die Verlaufskontrolle mittels Computertomographie oder Magnetresonanztomographie. • Der Versuch, Schmerzen oder Muskelverspannungen durch medikamentöse Behandlung zu beseitigen. • Der Versuch, die Beschwerden durch physiotherapeutische Methoden zu beseitigen.

Der Versuch, die Beschwerden durch schmerzmedizinische (algologische) Behandlungsmethoden zu beseitigen.
Mögliche weitere Behandlungsoptionen…

Ich habe auch die anderen Behandlungsmethoden abgewogen, die mir mein Arzt erläutert hat. Die Vor- und Nachteile dieser alternativen Methoden wurden mir ebenfalls von meinem Arzt erläutert.

4. Erwarteter Nutzen der Operation

Eine Besserung des derzeitigen neurologischen Zustandes und der Beschwerden des Patienten. Der Eingriff wird mit dem Ziel der Beseitigung der Beschwerden und in der Erwartung durchgeführt, die Funktion des Nervensystems zu erhalten oder zu verbessern. MIT DER DURCHZUFÜHRENDEN OPERATION; Die Schmerzen zu beseitigen oder zu lindern Angestrebt wird, dass Ihre vor der Operation bestehenden Beschwerden durch die anzuwendende chirurgische Behandlung vollständig beseitigt werden oder deren Verschlechterung aufgehalten werden kann.

5. Voraussichtliche Dauer der Operation

Die Dauer des durchzuführenden Eingriffs kann je nach Erkrankung und Zustand des Patienten variieren und beträgt im Durchschnitt .….......... - .….......... Stunden. Darüber hinaus sind die von den Anästhesieärzten vor und nach der Operation an den Patienten durchzuführenden Maßnahmen in dieser Zeit nicht enthalten. Je nach Lage des Falles kann der Eingriff länger dauern als angegeben. Ihr Arzt wird Sie nach Abschluss des Eingriffs ausführlich informieren.

6. Risiken und Komplikationen der Operation

Neben dem Nutzen des durchzuführenden chirurgischen Eingriffs bestehen auch Risiken, die auftreten können.

Anästhesierisiko: Während und nach örtlicher Betäubung und Vollnarkose bestehen Risiken (aufgrund der dem Patienten während der Operation gegebenen Lagerung). Darüber hinaus bestehen bei jeder Form der Anästhesie und auch bei der Sedierung medikamentenbedingte mögliche Komplikationen und Schäden. Das anzuwendende Anästhesieverfahren sowie die damit verbundenen Risiken und Komplikationen wurden mir erläutert, und ich stimme dem diesbezüglich empfohlenen Verfahren zu.
Blutung: Ich bin darüber informiert, dass, wenn auch sehr selten, während oder nach meiner Operation das Risiko einer unter Umständen hochgradigen Blutung besteht. Im Falle einer Blutung kann eine zusätzliche Behandlung oder eine Bluttransfusion erforderlich werden. In einem solchen Fall stimme ich der erforderlichen Bluttransfusion und den weiteren Behandlungen zu. Bestimmte Medikamente, die ich einnehme und/oder die während meiner Behandlung eingesetzt werden müssen, können durch Wechselwirkungen und/oder Nebenwirkungen das Blutungsrisiko erhöhen. In manchen Fällen kann es erforderlich sein, blutverdünnende Medikamente früher als erwartet einzusetzen, was das Blutungsrisiko ebenfalls erhöhen kann.
Blutgerinnselbildung: Blutgerinnsel können nach jeder Art von Operation entstehen. Im Bereich der Blutung entstehende Gerinnsel können den Blutfluss behindern und zu Komplikationen wie Schmerzen, Ödemen, Entzündungen oder Gewebeschäden führen. Wird die Einnahme von Blutverdünnern abgesetzt, kann das Gerinnungsrisiko steigen.
Neurologische Verschlechterung nach der Operation: Aufgrund von Problemen wie einer Blutung im Operationsgebiet können sich die Funktionen des Nervensystems nach der Operation verschlechtern.
Kardiale Komplikationen: Die Operation birgt ein geringes Risiko, zu Herzrhythmusstörungen oder einem Herzinfarkt zu führen.
Tod: Wenn auch sehr selten, besteht während oder nach der Operation das Risiko des Todes.
Misserfolg der Operation; Der durchzuführende chirurgische Eingriff führt möglicherweise nicht zur Besserung aller oder einzelner Beschwerden.
Zunahme der Schmerzbeschwerden: Wenn auch selten, können die Schmerzbeschwerden nach der Operation zunehmen.
Wiederauftreten: Nach dem Eingriff können in der Früh- oder Spätphase einzelne Beschwerden erneut auftreten, und in diesem Fall kann ein zusätzlicher chirurgischer Eingriff erforderlich werden.
Atembeschwerden: Durch eine Hirnstammschädigung während des Eingriffs, durch die Druckwirkung eines Gerinnsels auf den Hirnstamm oder das Rückenmark nach dem Eingriff, durch eine Lungeninfektion (Pneumonie) sowie durch die Wirkung eines Gerinnsels in der Lungenschlagader (Lungenembolie) kann Atemnot entstehen. Eine zusätzliche Behandlung kann erforderlich werden.
Schlaganfall (Lähmung): Wenn auch selten, kann sich während oder nach dem Eingriff infolge des Festsetzens von Luft oder eines aus den Venen stammenden Gerinnsels im Gehirn eine Schwäche des Armes und/oder Beines entwickeln. Eine zusätzliche Behandlung kann erforderlich werden.
Ein vor der Operation bestehendes oder nach der Operation auftretendes Lähmungsbild kann eine intensivmedizinische Behandlung und eine Behandlung mit künstlicher Beatmung erforderlich machen, und in diesem Verlauf können alle Arten unerwünschter systemischer Probleme (Lungen- und Harnwegsinfektionen, Sepsis infolge der Ausbreitung der Infektion im Körper, Nieren- und Leberversagen, Blutungs- und Gerinnungsstörungen u. a.) hinzukommen, und infolge dieser Probleme kann der Tod eintreten.
Wundhämatom: Wenn auch sehr selten, kann während oder nach der Operation das Risiko einer hochgradigen Blutung bestehen. Im Falle einer Blutung kann eine zusätzliche Behandlung oder eine Bluttransfusion erforderlich werden. Die Einnahme entzündungshemmender Medikamente kann das Blutungsrisiko erhöhen. Während der Operation können infolge der Verletzung der vor oder neben der Wirbelsäule gelegenen großen Gefäße eine Blutung, ein Schockzustand und der Tod eintreten.
Infektion: Sie kann im Bereich der Haut / Unterhaut und der Muskeln um die Wirbelsäule, in den Wirbelknochen, in den Bandscheiben sowie in den der Wirbelsäule benachbarten anatomischen Regionen auftreten. Gelegentlich kann auch eine Meningitis (Entzündung der das Gehirn und das Rückenmark umgebenden Häute) auftreten. Aus diesem Grund können eine langwierige Behandlung und aufgrund dieser Infektion wiederholte Operationen erforderlich werden.
Verletzung des Rückenmarks und/oder der Nerven: Ziel der chirurgischen Behandlung ist es, die vor der Operation bestehenden neurologischen Ausfälle (Lähmung, Kraftverlust, Gefühlsverlust, Harn- und Stuhlinkontinenz, Muskelschwund / Reflexverlust, Schmerzen und Brennen, Krämpfe, Heiserkeit u. a.) zu bessern oder deren Verschlechterung aufzuhalten; nach der Operation können diese Ausfälle jedoch in einen noch schwereren Zustand (teilweises oder vollständiges Lähmungsbild) übergehen oder sich nicht bessern. Auch wenn vor der Operation kein neurologischer Ausfall besteht, kann es während der chirurgischen Behandlung zu einer Verletzung des Rückenmarks oder einer Nervenwurzel kommen, und infolgedessen kann sich nach der Operation ein neurologischer Ausfall entwickeln.
Verletzung der Rückenmarkshaut: Die chirurgische Behandlung kann zu Einrissen der Rückenmarkshaut oder zu Verschlussdefekten (unvollständigem Verschluss) führen, und infolgedessen kann Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit austreten, sodass eine erneute chirurgische Versorgung erforderlich wird; in der Nervenhaut oder im Nervengewebe kann sich eine Infektion entwickeln, sodass eine Meningitis oder Enzephalitis entstehen kann.
Ich habe auch verstanden, dass mein Arzt während meiner Operation bei einer unerwarteten Situation wie Blutung, Verletzung benachbarter Gewebe oder Organe usw. über den geplanten Eingriff hinaus weitere für meine Gesundheit erforderliche Maßnahmen durchführen kann, und ich stimme dem zu.
Speziell bei dieser Operation sind darüber hinaus alle in der Nähe des Nadeleintrittswegs gelegenen Strukturen (Rückenmark, Nervenwurzeln, Gefäße, Speiseröhre, Lungen und die übrigen Bauchorgane) gefährdet. Während der Injektion des Knochenzements kann durch das Austreten des Zements ein Druck auf das Rückenmark oder die Nervenwurzeln entstehen, was einen vorübergehenden oder bleibenden Nervenschaden verursachen kann. Ein Fett- / Zementpfropf (Embolus) kann in die Blutgefäße und anschließend in die Lungen, das Herz oder das Gehirn gelangen. Es kann zu einer verlängerten Blutung kommen. Es können ein Luftaustritt zwischen die Lungenfelle (Pleura) und Atemnot auftreten. Es können ein Austritt von Rückenmarksflüssigkeit und Rippenbrüche auftreten. Ich habe alle oben aufgeführten Risiken, die während und nach dem an mir durchzuführenden chirurgischen Eingriff auftreten können, verstanden und akzeptiere sie.

7. Folgen bei Nichtdurchführung der Operation

Die derzeitigen Beschwerden und der klinische Zustand des Patienten bessern sich möglicherweise nicht, eine Verschlechterung ist möglich.

8. Wichtige Eigenschaften der einzusetzenden Medikamente

Falls bei Ihnen eine bereits bekannte Medikamentenallergie besteht, müssen Sie Ihren Arzt und Ihre Pflegekraft unbedingt darüber informieren. Während Ihres laufenden Behandlungsprozesses werden entsprechend dem Aufnahmegrund oder neu auftretenden Umständen dem medizinischen Zustand des Patienten angemessene Medikamente (Schmerzmittel, Antibiotika, kreislauf- und herzunterstützende Medikamente, Blutprodukte, Infusionstherapien, krankheitsspezifische Medikamente) verabreicht. Während der Anwendung der Medikamente können Nebenwirkungen auftreten und Schäden an Herz, Nieren und anderen Organen verursachen. Zur Behebung von Organschäden werden der Behandlung neue Medikamente hinzugefügt. PROPHYLAXE: Vor und nach Ihrer Operation wird zur Verringerung des Risikos einer Wundinfektion im Operationsgebiet eine geeignete vorbeugende Antibiotikabehandlung durchgeführt. EINNAHME BLUTVERDÜNNENDER MEDIKAMENTE: Wenn Sie gerinnungshemmende, blutverdünnende Medikamente einnehmen, können Ihnen zur Aufhebung der Wirkung dieser Medikamente andere medikamentöse Behandlungen oder Blutprodukte verabreicht werden. WIRBELSÄULENFÄLLE: Bei starken Schmerzen nach Wirbelsäulenoperationen können Medikamente eingesetzt werden, die auf ein „grünes Rezept" (kontrolliertes Betäubungsmittelrezept) abgegeben werden und abhängig machen können. Nach Wirbelsäulenoperationen können bei unveränderter Schwäche in Armen und Beinen oder bei neu auftretender Schwäche abschwellende (ödemhemmende) Medikamente eingesetzt werden. In diesem Fall kann der Blutzuckerhaushalt aus dem Gleichgewicht geraten. INTENSIVSTATION–DELIR: Bei älteren Patienten und bei längeren Aufenthalten auf der Intensivstation können bei psychischen Symptomen, die bei Patienten auftreten können, vom Facharzt für Psychiatrie (Arzt für Geistes- und Nervenkrankheiten) empfohlene, die psychische Gesundheit regulierende Medikamente eingesetzt werden. Diese Medikamente können Herz, Nieren und andere Organe schädigen. Darüber hinaus werden anästhesiebezogene Medikamente eingesetzt. Die während der Operation verabreichten Narkosemittel können toxische (giftige) Wirkungen / Nebenwirkungen auf Organe wie Lunge, Herz, Gehirn, Nieren und Leber haben. Aus diesem Grund kann LEBENSGEFAHR entstehen. Ich habe meinen Arzt über alle mir bekannten Allergien informiert. Außerdem habe ich meinen Arzt über die von mir eingenommenen verschreibungspflichtigen Medikamente, rezeptfreien Medikamente, pflanzlichen Arzneimittel, Nahrungsergänzungsmittel, illegalen Drogen, Alkohol sowie Schlaf- und Betäubungsmittel informiert. Die Auswirkungen der Einnahme dieser Substanzen vor und nach der Operation wurden mir von meinem Arzt erläutert, und es wurden mir Empfehlungen gegeben. Während meines Krankenhausaufenthaltes wurde ich über die wichtigen Eigenschaften der zur Diagnostik und Behandlung einzusetzenden Medikamente (wofür sie verwendet werden, ihr Nutzen, ihre Nebenwirkungen, ihre Anwendung) informiert.

9. Für die Gesundheit des Patienten wichtige Lebensstilempfehlungen

Tabak und Tabakerzeugnisse: Es wurde mir erläutert, dass der Konsum von Tabak und Tabakerzeugnissen (Zigarette, Wasserpfeife, Zigarre, Pfeife usw.) vor oder nach meiner Operation zu einer Verlängerung meines Heilungsprozesses führen kann. Bei rauchenden Patienten sind die Anästhesierisiken höher, Todesfälle infolge der Anästhesie treten häufiger auf. Wenn Sie rauchen, sollten Sie wissen, dass der Erfolg Ihrer Behandlung/Operation unter dem allgemeinen Erfolgsdurchschnitt liegen wird.

Befolgen Sie die Empfehlungen Ihres Arztes (Bewegung, Ernährungsprogramm usw.) und versäumen Sie, falls vorgesehen, nicht Ihre Ambulanzkontrolle zu dem von Ihnen verlangten Termin.

Ich wurde darüber informiert, was ich nach meiner Behandlung/Operation hinsichtlich meiner Lebensweise zu tun habe (Ernährung, Baden, Medikamenteneinnahme, Bewegungsstatus und/oder Einschränkungen).

10. Patientenspezifischer Abschnitt

Die den Patienten betreffenden individuellen Besonderheiten werden am Ende des Formulars unter Abschnitt 14 — Unterschriften erfasst.

11. Wie bei Bedarf medizinische Hilfe in derselben Angelegenheit erreicht werden kann

Die Ablehnung der Durchführung der Behandlung/Operation ist eine Entscheidung, die Sie aus freiem Willen treffen. Sollten Sie Ihre Meinung ändern, können Sie sich persönlich erneut an unser Krankenhaus / an Krankenhäuser wenden, die die betreffende Behandlung/Operation durchführen können.

Ich wurde darüber informiert, wie ich bei Bedarf medizinische Hilfe in derselben Angelegenheit erreichen kann (meinen eigenen Arzt, einen anderen Arzt, die Klinik, in der ich behandelt wurde, und in Notfällen die 112).

12. Einwilligungen

Ich ermächtige den Leiter des chirurgischen Teams, den verantwortlichen Facharzt Dr. Özgür Akşan, und sein Team, meine Operation durchzuführen.

Ich verstehe, dass dieser Eingriff mit dem Ziel der Beseitigung meiner Beschwerden und in der Absicht durchgeführt wird, die Funktion des Nervensystems zu erhalten oder zu verbessern. Ich bestätige, dass mein Arzt mir alle obigen Informationen erläutert hat, dass ich diese Informationen verstanden habe und dass alle meine Fragen zu diesem Eingriff beantwortet wurden. Daher willige ich in die VERTEBROPLASTIE- / KYPHOPLASTIE-OPERATION sowie in alle von meinem Arzt für erforderlich gehaltenen abweichenden oder zusätzlichen Operationen und ergänzenden Behandlungseingriffe ein.

Verwendung von Gewebe: Jegliches für die medizinische Diagnostik nicht benötigtes Gewebe kann im Rahmen der ethischen Regeln für die medizinische Forschung verwendet werden. Ich willige in die Verwendung von Gewebe, medizinischen Geräten oder Körperteilen ein, die während des chirurgischen Eingriffs entnommen worden sein können.

Medizinische Forschung: Ich willige in die Einsichtnahme in die klinischen Informationen aus meinen medizinischen Unterlagen zum Zwecke der Weiterentwicklung der medizinischen Arbeit, der medizinischen Forschung und der Ärzteausbildung ein, unter der Bedingung, dass die Vertraulichkeitsregeln eingehalten werden.

Fotografien/Beobachter: Ich willige darin ein, dass die durchzuführende Operation zu wissenschaftlichen, medizinischen oder Ausbildungszwecken fotografiert oder auf Video aufgezeichnet wird, unter der Bedingung, dass die Aufnahmen meine Identität nicht erkennen lassen.

13. Bestätigung der Einwilligung

Ich kenne die alternativen Behandlungsmethoden und deren Risiken.
Ich kenne die Risiken und Nebenwirkungen des Eingriffs.
Ich kenne die Wahrscheinlichkeit von Erfolg und Misserfolg.
Ich weiß, was geschehen kann, wenn ich mich nicht behandeln lasse.
Ich verstehe, dass der durchzuführende Eingriff keine Heilungsgarantie bieten kann.
Ich habe alles verstanden, was mir gesagt wurde.
Mein Arzt hat alle meine Fragen beantwortet.
Mein Arzt hat mir das hier Geschriebene Punkt für Punkt in einer für mich verständlichen, klaren, nachvollziehbaren und erläuternden Weise erklärt.
Ich kenne die Bedeutung des Aufklärungs- und Einwilligungsbogens.
Ich wurde über die ungefähren Kosten der Behandlung informiert.
Ich entscheide aus meinem eigenen freien Willen.
Ich hatte in einem angemessenen Zeitraum vor dem Eingriff ausreichend Zeit, eine zweite Meinung einzuholen.
Ich habe den Inhalt des Aufklärungs- und Einwilligungsbogens gelesen und verstanden.
Alle Leerstellen in diesem Formular wurden vor meiner Unterschrift ausgefüllt, und ich habe eine Kopie erhalten.

14. Unterschriften

A) Patientenspezifische Besonderheiten

Der Patient trägt mit eigener Handschrift seine persönlichen Besonderheiten ein (Allergien, eingenommene Medikamente, frühere Operationen usw.). Liegen keine Besonderheiten vor, genügt der Eintrag „KEINE".

B) Handschriftliche Erklärung

Der Patient schreibt den folgenden Satz mit eigener Handschrift:

„Ich habe dieses Formular aufmerksam gelesen, ich wurde über die DURCHZUFÜHRENDE OPERATION aufgeklärt, meine Fragen wurden beantwortet, und ich willige aus eigenem Willen in diesen Eingriff ein."

C) Unterschriften

	Name – Vorname	Unterschrift	Datum / Uhrzeit
Patient
Gesetzlicher Vertreter / Angehöriger <br>(Verwandtschaftsgrad: ……………………)
Leiter des chirurgischen Teams, verantwortlicher Facharzt	Dr. Özgür Akşan

Anmerkungen

Die Einwilligung wird bei Patienten über 18 Jahren vom Patienten selbst eingeholt; bei Patienten zwischen 15 und 18 Jahren vom Patienten selbst und zusätzlich von seinem gesetzlichen Vertreter; bei bewusstlosen Patienten, bei Patienten unter 15 Jahren ohne Entscheidungsfähigkeit sowie in medizinischen Notfällen vom gesetzlichen Vertreter.
Alle Seiten des Aufklärungs- und Einwilligungsbogens müssen von der betreffenden Person mit dem Vermerk „Gelesen" („okudum") unterschrieben werden.
Dieses Formular muss zwingend die Unterschriften des aufklärenden Arztes, des Patienten selbst und/oder des gesetzlichen Vertreters des Patienten tragen.
Dieses Formular ist in zweifacher Ausfertigung zu drucken; nach Unterzeichnung beider Exemplare ist eines dem Patienten auszuhändigen und das andere in die Patientenakte aufzunehmen.
Dieses Formular wurde auf Grundlage der Publikation Nöroşirürjide Aydınlatılmış Rıza Formları [Aufklärungs- und Einwilligungsformulare in der Neurochirurgie] (2025, ISBN 978-605-4149-28-5) der Türk Nöroşirürji Derneği (Turkish Neurosurgical Society) erstellt.