EOF-001 · Formular zur informierten Einwilligung
Intramuskuläre Injektion
Spritze ins Gesäß — einfache intramuskuläre Medikamentengabe (Schmerzmittel, NSAR, Antibiotikum, Vitamin B, Muskelrelaxans)
Dr. Özgür Akşan — Neurochirurgie (Gehirn- und Nervenchirurgie)
Was ist ein Einwilligungsformular?
Kurze, für alle Formulare gemeinsame Information
Was ist ein Einwilligungsformular (informierte Einwilligung)? Wozu dient es?
Das Einwilligungsformular (mit vollem Namen Formular zur informierten Einwilligung) ist ein Dokument, das Sie über einen Ihnen empfohlenen Eingriff oder eine Operation informiert. Es erläutert in klarer Sprache, worin der Eingriff besteht, welchen Nutzen er voraussichtlich bringt, welche Risiken möglich sind und welche alternativen Behandlungen es gegebenenfalls gibt.
Sein Zweck ist nicht, Sie zu ängstigen, sondern Ihnen zu ermöglichen, die Entscheidung über Ihre Gesundheit wissentlich und aus freiem Willen zu treffen. Einem Eingriff zuzustimmen oder ihn abzulehnen, ist Ihr natürlichstes Recht.
- Es stellt sicher, dass Sie vor dem Eingriff ausreichende und verständliche Informationen erhalten.
- Es lässt Sie Nutzen und Risiken vorab sehen und Ihre Fragen stellen.
- Es sichert Ihr Recht, frei zu entscheiden und Ihre Einwilligung jederzeit zurückzuziehen.
Sie können das Formular auf dieser Seite lesen, anhören und herunterladen. Nachdem Sie das Formular gelesen haben und Ihre Fragen beantwortet wurden, erteilen Sie Ihre Einwilligung, indem Sie es in der Klinik unterschreiben.
Diese Information wurde von Dr. Özgür Akşan erstellt.
EINWILLIGUNG IN DIE INTRAMUSKULÄRE INJEKTION (IN DEN MUSKEL)
Dokument zur informierten Einwilligung
| PATIENTEN-PROTOKOLLNUMMER | DATUM |
|---|---|
| TÜRKISCHE IDENTITÄTSNUMMER (T.C. KİMLİK) / REISEPASSNUMMER | GEBURTSDATUM |
| NAME–VORNAME DES PATIENTEN | GESCHLECHT |
| ARZT | Dr. Özgür Akşan |
1. Durchzuführender Eingriff
Mein Arzt hat mir erklärt, dass mir ein Medikament mittels einer Nadel in den Muskel (Gesäß oder eine andere Muskelgruppe) injiziert wird. Zu verabreichendes Medikament: ……………………………………… (Schmerzmittel / NSAR / Antibiotikum / Vitamin B / Muskelrelaxans / Kortison usw.).
Dieser Eingriff wird in der Klinik, unter sterilen Bedingungen und durch erfahrenes medizinisches Personal durchgeführt.
2. Themen, über die ich aufgeklärt wurde
- Name, Dosis und Anwendungszweck des Medikaments
- Mögliche Nebenwirkungen und Allergierisiko
- Ich habe meinen Arzt über meine früheren Medikamentenallergien / chronischen Erkrankungen informiert
- Dass ich das Recht habe, auf diese Injektion zu verzichten
3. Mögliche Risiken und Komplikationen
- Sehr häufig (geringfügig): Leichte Schmerzen an der Einstichstelle, Rötung, Verhärtung, vorübergehende Schwellung
- Selten: Lokale Blutung / Bluterguss, vorübergehende Reizung eines Nervs/Gefäßes, Schwindel, vorübergehende Blutdruckveränderung
- Sehr selten: Allergische Reaktion (Hautausschlag, Atemnot, Anaphylaxie), Abszess / Infektion an der Injektionsstelle, Nervenverletzung
- Äußerst selten: Schwere allergische Reaktion (anaphylaktischer Schock)
Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens dieser Risiken ist sehr gering; sollten sie jedoch auftreten, werden alle erforderlichen medizinischen Maßnahmen in der Klinik durchgeführt; falls erforderlich, werde ich an ein weiterführendes Zentrum überwiesen.
4. Patientenspezifische Angaben
Der Patient trägt in eigener Handschrift Allergien, eingenommene Medikamente, chronische Erkrankungen usw. ein. Liegt nichts dergleichen vor, genügt es, „KEINE" zu schreiben.
5. Unterschriften
Ich habe dieses Formular gelesen, ich wurde über die intramuskuläre Injektion aufgeklärt, meine Fragen wurden beantwortet, und ich willige aus freiem Willen in diesen Eingriff ein.
| Name – Vorname | Unterschrift | Datum / Uhrzeit | |
|---|---|---|---|
| Patient | |||
| Gesetzlicher Vertreter / Angehöriger <br>(Verwandtschaftsgrad: ……………………) | |||
| Verantwortlicher Arzt | Dr. Özgür Akşan |
Anmerkungen
- Bei Patienten über 18 Jahren wird die Einwilligung vom Patienten selbst eingeholt; bei Patienten zwischen 15 und 18 Jahren vom Patienten selbst und zusätzlich von seinem gesetzlichen Vertreter; bei bewusstlosen Patienten, bei Patienten unter 15 Jahren ohne Entscheidungsfähigkeit sowie in medizinischen Notfällen vom gesetzlichen Vertreter.
- Dieses Formular gilt ausschließlich für die heutige Injektion. Für jede weitere, zu einem späteren Zeitpunkt durchzuführende Injektion wird eine gesonderte Einwilligung eingeholt.
- Für therapeutische intramuskuläre Injektionen (Neuraltherapie, Triggerpunkt-Injektion, intraartikuläres Kortison, Botulinumtoxin usw.) wird das Formular EOF-002 unterzeichnet.
- Dieses Formular wird in zweifacher Ausfertigung gedruckt; ein Exemplar erhält der Patient, das andere wird in der Klinikakte abgelegt.
- Dieses Formular wurde auf Grundlage der Publikation Nöroşirürjide Aydınlatılmış Rıza Formları [Aufklärungs- und Einwilligungsformulare in der Neurochirurgie] (2025, ISBN 978-605-4149-28-5) der Türk Nöroşirürji Derneği (Turkish Neurosurgical Society) erstellt.