EOF-002 · Formular zur informierten Einwilligung
Intramuskuläre therapeutische Injektionen
Triggerpunkt · Neuraltherapie · Intraartikuläres Kortison · Botulinumtoxin · Prolotherapie
Dr. Özgür Akşan — Neurochirurgie (Gehirn- und Nervenchirurgie)
Was ist ein Einwilligungsformular?
Kurze, für alle Formulare gemeinsame Information
Was ist ein Einwilligungsformular (informierte Einwilligung)? Wozu dient es?
Das Einwilligungsformular (mit vollem Namen Formular zur informierten Einwilligung) ist ein Dokument, das Sie über einen Ihnen empfohlenen Eingriff oder eine Operation informiert. Es erläutert in klarer Sprache, worin der Eingriff besteht, welchen Nutzen er voraussichtlich bringt, welche Risiken möglich sind und welche alternativen Behandlungen es gegebenenfalls gibt.
Sein Zweck ist nicht, Sie zu ängstigen, sondern Ihnen zu ermöglichen, die Entscheidung über Ihre Gesundheit wissentlich und aus freiem Willen zu treffen. Einem Eingriff zuzustimmen oder ihn abzulehnen, ist Ihr natürlichstes Recht.
- Es stellt sicher, dass Sie vor dem Eingriff ausreichende und verständliche Informationen erhalten.
- Es lässt Sie Nutzen und Risiken vorab sehen und Ihre Fragen stellen.
- Es sichert Ihr Recht, frei zu entscheiden und Ihre Einwilligung jederzeit zurückzuziehen.
Sie können das Formular auf dieser Seite lesen, anhören und herunterladen. Nachdem Sie das Formular gelesen haben und Ihre Fragen beantwortet wurden, erteilen Sie Ihre Einwilligung, indem Sie es in der Klinik unterschreiben.
Diese Information wurde von Dr. Özgür Akşan erstellt.
EINWILLIGUNG IN INTRAMUSKULÄRE THERAPEUTISCHE INJEKTIONEN
Dokument zur informierten Einwilligung
Triggerpunkt · Neuraltherapie · Intraartikuläres Kortison · Botulinumtoxin · Prolotherapie
| PATIENTEN-PROTOKOLLNUMMER | DATUM |
|---|---|
| TÜRKISCHE ID-NUMMER (T.C. KİMLİK) / REISEPASS-NR. | GEBURTSDATUM |
| NAME UND VORNAME DES PATIENTEN | GESCHLECHT |
| DIAGNOSE | (breite Einzelzelle) |
| ARZT | Dr. Özgür Akşan |
1. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
zur Diagnose und Behandlung Ihrer Beschwerden wie Schmerzen, Verspannungen und Bewegungseinschränkungen, die von den Muskeln, Gelenken, Nerven und dem umgebenden Weichgewebe ausgehen, wurde Ihnen eine Injektionstherapie empfohlen. Dieses Formular fasst zusammen, was der geplante Eingriff umfasst, welcher Nutzen zu erwarten ist und welche Risiken möglich sind. Bitte lesen Sie es vollständig und aufmerksam durch; fragen Sie Ihren Arzt zu allen Punkten, bei denen Sie Zweifel haben.
2. Methode und Anwendungsbereich
Die Injektionstherapie (das Setzen von Spritzen) ist eine häufig eingesetzte, wirksame Methode zur Diagnose und Behandlung von Beschwerden wie Schmerzen, Taubheitsgefühl, Gefühls-/Bewegungsverlust, Schwellungen von Gelenken und Muskeln, Flüssigkeitsansammlungen und Muskelverspannungen, die bei Zuständen wie systemischen rheumatischen Erkrankungen, lokalen/allgemeinen Traumata, Stoffwechselerkrankungen, Nerven- und Rückenmarksverletzungen sowie entzündlichen Erkrankungen auftreten.
Der Eingriff besteht darin, mit einer Spritze und Nadel einen oder mehrere der folgenden Wirkstoffe in den Muskel, in das Gelenk / in dessen Umgebung sowie in anderes Weichgewebe (Sehne, Triggerpunkt, Ganglionzyste, Neurom, Schleimbeutel, Faszie, Unterhautgewebe u. a.) zu injizieren:
- Lokalanästhetikum (Lidocain, Prilocain, Procain — Neuraltherapie)
- Kortison / Steroid (Depotformen — intraartikulär / intramuskulär)
- Botulinumtoxin Typ A (Behandlung von Muskelspasmen)
- Dextrose / physiologische Kochsalzlösung (Prolotherapie)
- Phenol / Alkohol (für spezielle Nervenblockaden, in sehr ausgewählten Fällen)
Bei Bedarf werden bildgebende und unterstützende Techniken wie Ultraschall, Elektrostimulator und Fluoroskopie (Durchleuchtung) eingesetzt.
3. Erwarteter Nutzen
- Unterstützung sowohl der Diagnose als auch der Behandlung
- Stoppen des entzündlichen Prozesses im Gelenkinneren
- Linderung oder vollständige Beseitigung der Beschwerden von Schmerzen und Bewegungseinschränkung
- Vermeidung unnötiger systemischer Medikamenteneinnahme (Tabletten/Saft)
- Verringerung oder Wegfall des Bedarfs an anderen Behandlungsmethoden
- Bei Bedarf kann in derselben Sitzung eine Flüssigkeitsprobe zur Analyse entnommen werden
- Kein besonderes Umfeld wie ein Operationssaal erforderlich — die Anwendung erfolgt unter Klinikbedingungen
4. Alternativen
Zur Behandlung dieses Zustands können auch die folgenden alternativen Methoden in Betracht gezogen werden:
- Medikamentöse Therapie (orale / intramuskuläre Schmerzmittel, NSAR, Muskelrelaxanzien)
- Physiotherapie und Übungsprogramme
- Algologische Behandlungsmethoden (fortgeschrittene Schmerztherapie)
- In manchen Fällen ein chirurgisches Vorgehen
Die Alternativen sowie deren Vor- und Nachteile wurden mir von meinem Arzt ausführlich erläutert.
5. Mögliche Risiken und Komplikationen
Häufig (in der Regel vorübergehend, geringfügig)
- Verstärkte Schmerzen, Brennen, Stechen an der Injektionsstelle
- Hautrötung, leichte Schwellung, vorübergehender Bluterguss
Selten
- Übelkeit, Schwindel, vorübergehende Blutdruckveränderung, Herzklopfen
- Vorübergehender Blutzuckeranstieg (bei Kortisoninjektionen, insbesondere bei Diabetikern)
Sehr selten auftretende wichtige Risiken
- Herzrhythmusstörung, Herzklopfen, Ohnmacht
- Verletzung oder Riss von Nerv / Muskel / Sehne, vorübergehender oder dauerhafter Kraftverlust, Gefühlsstörung
- Blutung (insbesondere bei Einnahme von Blutverdünnern)
- Allergische Reaktion — Hautausschlag, Atemnot, sehr selten anaphylaktischer Schock
- Infektion — Abszess an der Injektionsstelle, sehr selten regionale Entzündung
Die Risiken treten bei geeigneter Technik, sterilem Material und in Anwesenheit eines erfahrenen Arztes sehr selten auf. Im Falle einer Komplikation erfolgt die medizinische Versorgung in der Klinik; bei Bedarf wird eine Überweisung in ein Krankenhaus / eine Notaufnahme veranlasst.
6. Wichtige Hinweise
- Sie müssen dem Arzt Ihre bekannten Medikamentenallergien, chronischen Erkrankungen und regelmäßig eingenommenen Medikamente (insbesondere Blutverdünner, Kortison, Immunsuppressiva) unbedingt mitteilen
- Sie müssen mitteilen, wenn Sie schwanger sind / stillen (einige Wirkstoffe sind kontraindiziert)
- In einen Bereich mit aktiver Infektion wird nicht injiziert
- Bei wiederholten Kortisoninjektionen wird auf die jährliche Dosisgrenze geachtet (um Gelenkschäden zu vermeiden)
7. Patientenspezifische Angaben
Der Patient trägt in eigener Handschrift Allergien, chronische Erkrankungen, eingenommene Medikamente, frühere Operationen usw. ein. Falls nicht vorhanden, genügt es, „KEINE" zu schreiben.
8. Unterschriften
Ich habe dieses Formular aufmerksam gelesen, ich wurde über DIE DURCHZUFÜHRENDE INJEKTION aufgeklärt, meine Fragen wurden beantwortet, und ich willige aus freiem Willen in diesen Eingriff ein.
| Name – Vorname | Unterschrift | Datum / Uhrzeit | |
|---|---|---|---|
| Patient | |||
| Gesetzlicher Vertreter / Angehöriger <br>(Verwandtschaftsgrad: ……………………) | |||
| Verantwortlicher Arzt | Dr. Özgür Akşan |
Anmerkungen
- Die Einwilligung wird bei Patienten über 18 Jahren vom Patienten selbst eingeholt; bei Patienten zwischen 15 und 18 Jahren vom Patienten selbst und zusätzlich von dessen gesetzlichem Vertreter; bei bewusstlosen Patienten, bei Patienten unter 15 Jahren ohne Entscheidungsfähigkeit sowie in medizinischen Notfällen vom gesetzlichen Vertreter.
- Dieses Formular gilt ausschließlich für die heutige therapeutische Injektion. Für jede weitere Injektion zu einem späteren Zeitpunkt wird eine gesonderte Einwilligung eingeholt.
- Für eine einfache intramuskuläre Injektion (Spritze in das Gesäß, Schmerzmittel, Antibiotikum usw.) wird ein gesondertes Formular, EOF-001, unterschrieben.
- Für interventionelle Schmerzbehandlungen, die unter Operationssaalbedingungen durchgeführt werden, wie Facetten- / transforaminale / epidurale Verfahren / Nukleoplastie / RF / Kryoplastik, wird das Formular AOF-008 unterschrieben.
- Dieses Formular wird in zwei Exemplaren gedruckt; eines wird dem Patienten ausgehändigt, das andere in der Klinikakte abgelegt.
- Dieses Formular wurde auf Grundlage der Publikation Nöroşirürjide Aydınlatılmış Rıza Formları [Aufklärungs- und Einwilligungsformulare in der Neurochirurgie] (2025, ISBN 978-605-4149-28-5) der Türk Nöroşirürji Derneği (Turkish Neurosurgical Society) erstellt.