VERARBEITUNG UND SCHUTZ PERSONENBEZOGENER DATEN

Ausdrückliche Einwilligungserklärung

PATIENTEN-PROTOKOLLNUMMER	DATUM
NAME UND VORNAME DES PATIENTEN	TÜRKISCHE IDENTITÄTSNUMMER / REISEPASSNUMMER

Sehr geehrte(r) betroffene Person / Elternteil / Vormund / Vertreter(in),

Ausdrückliche Einwilligung bezeichnet eine auf einen bestimmten Sachverhalt bezogene, auf Information beruhende und aus freiem Willen erklärte Einwilligung. Ihr Arzt, Dr. Özgür AKŞAN, wird im folgenden Text als „Arzt" oder „Praxis" bezeichnet.

In der Eigenschaft als „Verantwortlicher" verarbeitet, speichert und übermittelt der Arzt als Erbringer von Gesundheitsdienstleistungen — zur Erfüllung der mit Patienten/Klienten und deren Angehörigen geschlossenen Vereinbarungen, in den in den Gesetzen ausdrücklich vorgesehenen Fällen, zur Begründung, Ausübung oder Wahrung eines Rechts, zur Wahrung der berechtigten Interessen der Praxis und Ihrer eigenen berechtigten Interessen sowie in den Fällen, in denen dies zur vollständigen Erfüllung der damit verbundenen gesetzlichen Pflichten zwingend erforderlich ist — Ihre nachstehend aufgeführten personenbezogenen Daten, Ihre unter die besonderen Kategorien personenbezogener Daten fallenden biometrischen, genetischen, Gesundheits- und das Sexualleben betreffenden Daten sowie Ihre durch medizinische Bildgebungsverfahren wie Röntgen, CT, MRT, DEXA, Szintigraphie, Angiographie, Ultraschall usw. gewonnenen Gesundheitsdaten im Rahmen der Rechtsvorschriften zum Schutz personenbezogener Daten und vernichtet sie entsprechend den gesetzlichen Bedingungen.

Welche Ihrer personenbezogenen Daten auf der Grundlage der sich aus dem Gesetz ergebenden Rechtsgründe ohne Einholung Ihrer ausdrücklichen Einwilligung verarbeitet werden, ist Ihnen in der KVKK-Datenschutzinformation (KVKK: türkisches Gesetz Nr. 6698 zum Schutz personenbezogener Daten) im Einzelnen zur Kenntnis gebracht worden.

Wir bitten um Ihre ausdrückliche Einwilligung zu den folgenden Punkten:

Gegenstände der ausdrücklichen Einwilligung

1. Verarbeitung allgemeiner personenbezogener Daten. Ich willige ein, dass meine personenbezogenen Daten durch den als Verantwortlichen handelnden Arzt und die von ihm beauftragten Auftragsverarbeiter verarbeitet, für die erforderliche Dauer gespeichert und nach Ablauf dieser Dauer vernichtet werden.

2. Verarbeitung besonderer Kategorien personenbezogener Daten. Ich willige ein, dass die Gesundheits- und das Sexualleben betreffenden Daten sowie die biometrischen und genetischen Daten verarbeitet, für die erforderliche Dauer gespeichert und nach Ablauf dieser Dauer vernichtet werden.

3. Übermittlung an Dienstleister im In-/Ausland. Ich willige ein, dass meine personenbezogenen Daten und meine Daten besonderer Kategorien an im In- und Ausland ansässige Dienstleister (vereidigter Wirtschaftsprüfer/Steuerberater, Rechtsberater, IT-Dienstleister, Übersetzung, Kurierdienst usw.) übermittelt werden, und zwar bezogen auf die von ihnen für die Praxis erbrachten Leistungen und auf diese beschränkt.

4. Übermittlung zur Einholung einer Zweitmeinung. Ich willige ein, dass meine Identitätsdaten, meine Gesundheits- und das Sexualleben betreffenden Daten sowie meine medizinischen Bilddaten zum Zweck der Einholung einer Zweitmeinung bei der Diagnose und Behandlung meines Gesundheitszustands an kooperierende Gesundheitseinrichtungen und -organisationen sowie Ärzte im In- und Ausland übermittelt werden.

5. Medizinische Fotos und Videos. Ich willige ein, dass die vom Arzt im Rahmen der Diagnose und Behandlung meines Gesundheitszustands anzufertigenden medizinischen Fotos und Videos verarbeitet, gespeichert, übermittelt und nach Ablauf der erforderlichen Dauer vernichtet werden.

6. Übermittlung an private Versicherungsgesellschaften / die Sozialversicherungsanstalt (SGK). Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten im Rahmen der Kostenübernahme- (Provision) und Abrechnungsprozesse der von mir in der Praxis in Anspruch genommenen Gesundheitsleistungen an meine private Versicherungsgesellschaft, die Zusatzversicherungsgesellschaft oder die bevollmächtigte Vermittlungsstelle übermittelt werden.

7. Informierende Kommunikation. Ich willige ein, dass ich zur Erbringung eines besseren Service über den Untersuchungs-/Behandlungsprozess per E-Mail, Post, SMS und Telefon informiert werde.

8. e-Nabız-Integration. Ich willige ein, dass im Rahmen meiner persönlichen Gesundheitsdaten sämtliche im System e-Nabız (dem nationalen elektronischen Gesundheitsakten-System der Türkei) enthaltenen elektronischen Aufzeichnungen (Untersuchungen, Rezepte, Berichte, Labor, Radiologie, ärztliche Untersuchungen, Impfungen, E-Rezepte, E-Berichte, elektronisch signierte Dokumente usw.) durch den Arzt zu Zwecken der Diagnose, Behandlung und Planung der Gesundheitsversorgung verarbeitet, gespeichert und bei Bedarf übermittelt werden.

Allgemeine ausdrückliche Einwilligungserklärung

Indem ich zu den oben genannten Zwecken aus freiem Willen ausdrücklich meine Einwilligung erteile, willige ich ein, dass meine zu verarbeitenden personenbezogenen Daten — beschränkt auf die Verarbeitungszwecke im Rahmen des jeweiligen Prozesses — verarbeitet, verwendet, übermittelt, für die erforderliche Dauer gespeichert und nach Ablauf dieser Dauer vernichtet werden; ich bestätige, dass die erforderliche Information hierzu durch die „KVKK-Datenschutzinformation" erfolgt ist und dass ich diesen Text gelesen und verstanden habe; und ICH ERKENNE AN, ERKLÄRE UND VERPFLICHTE MICH, DASS ICH DIES AUS FREIEM WILLEN UND MIT MEINER INFORMIERTEN AUSDRÜCKLICHEN EINWILLIGUNG GENEHMIGE.

Erklärung des Patienten und Unterschrift

Der Patient schreibt den folgenden Satz eigenhändig und unterschreibt:

„Ich habe es gelesen und verstanden. Ich stimme mit meiner ausdrücklichen Einwilligung zu."

	Name – Vorname	Unterschrift	Datum
Patient
Gesetzlicher Vertreter / Vormund / Bevollmächtigter <br>(Verwandtschaftsgrad: ……………………)
Verantwortlicher Arzt	Dr. Özgür Akşan

Informationen zu Rechten und Antragstellung

Ihre Anträge und Anliegen hinsichtlich Ihrer Rechte in Bezug auf Ihre personenbezogenen Daten können Sie über die folgenden Kanäle einreichen:

Per Post / persönlich: Mimar Sinan Mahallesi, Ziya Gökalp Bulvarı No: 28, Daire 1/2, Alsancak, Konak / İZMİR
KEP (registrierte elektronische Post): [email protected] (mit sicherer elektronischer Signatur, mit dem Vermerk „Antrag/Informationsersuchen im Rahmen des KVKK")
Persönlich: Sie können beim Praxispersonal unter der oben genannten Adresse ein Antragsformular für betroffene Personen anfordern.
Web: Unter drozguraksan.com/kvkk können Sie die ausführliche KVKK-Datenschutzinformation abrufen.

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Weitergabe von Gesundheitsinformationen an Familienangehörige (Optional)

Der nachstehende Abschnitt ist nur auszufüllen, wenn Sie ein Familienmitglied oder eine bevollmächtigte Person benennen möchten, die Auskünfte über Analyseergebnisse / Untersuchungen / Termine / den Gesundheitszustand erhalten darf. Wenn Sie dies nicht wünschen, können Sie ihn leer lassen.

Im Rahmen der einschlägigen Rechtsvorschriften erteile ich — außer bei medizinischer Notwendigkeit oder gerichtlicher Anordnung — aus freiem Willen meine Einwilligung dazu, dass meine Gesundheitsdaten (Analyseergebnisse, Untersuchungen, Termine, Gesundheitszustand usw.) an die nachstehend von mir angegebenen Familienangehörigen / Angehörigen / Begleitpersonen / meinen Bevollmächtigten / meinen gesetzlichen Vertreter sowie an die weiteren von mir ermächtigten Personen weitergegeben werden.

Verwandtschaftsgrad	Name – Vorname	Türkische Identitätsnummer	Telefon / E-Mail

Ich erkenne an, erkläre und verpflichte mich, dass ich die Person, deren Daten oben mitgeteilt werden, informiert habe und ihre Daten im Einklang mit ihrer Einwilligung weitergegeben habe.

Name – Vorname des Patienten	Unterschrift	Datum

Dieses Formular wurde auf Grundlage der Publikation Nöroşirürjide Aydınlatılmış Rıza Formları [Aufklärungs- und Einwilligungsformulare in der Neurochirurgie] (2025, ISBN 978-605-4149-28-5) der Türk Nöroşirürji Derneği (Turkish Neurosurgical Society) erstellt.