Karpaltunnelsyndrom (Nervus-medianus-Einengung)

Das Karpaltunnelsyndrom entsteht durch eine Einengung des Nervus medianus im Karpaltunnel am Handgelenk. Der Karpaltunnel ist ein enger Kanal, der zwischen den Handwurzelknochen (Karpalknochen) und dem Retinaculum flexorum (Ligamentum carpi transversum) gebildet wird; durch ihn verlaufen der Nervus medianus und 9 Beugesehnen. Eine aus beliebiger Ursache bedingte Erhöhung des Drucks im Tunnel oder eine Verengung des Tunnels führt zu einer Kompression des Nervus medianus. Risikofaktoren: 1) weibliches Geschlecht (3- bis 4-mal häufiger, hormonelle und anatomische Faktoren), 2) Alter (Gipfel 40–60), 3) wiederholte Handgelenksbewegungen: Computerarbeit, Fließbandarbeiter, Kassierer, Musiker, 4) systemische Erkrankungen: Diabetes (25 % Risikoerhöhung), Hypothyreose (Flüssigkeitsretention), rheumatoide Arthritis (Synovitis), Amyloidose, Akromegalie, 5) Schwangerschaft (2.–3. Trimenon, hormonell und durch Flüssigkeitsretention, bildet sich meist postpartal zurück), 6) Adipositas (BMI >29), 7) Trauma: nach distaler Radiusfraktur (20–30 %), Handgelenksluxation, 8) Raumforderung: Ganglion, Lipom, persistierende Arteria mediana, 9) anatomische Varianten: enger Karpaltunnel, bifider Nervus medianus. Idiopathische Fälle (50–60 %) treten ohne erkennbare Ursache auf.

Der Phalen-Test und das Tinel-Zeichen sind die in der Diagnostik des Karpaltunnelsyndroms am häufigsten verwendeten körperlichen Untersuchungsbefunde. Phalen-Test (1951, George Phalen): Beide Handgelenke des Patienten werden in maximale Beugung gebracht (die Handrücken berühren sich) und 60 Sekunden lang gehalten. Ist der Test positiv, werden im Versorgungsgebiet des Nervus medianus (Daumen, Zeigefinger, Mittelfinger, Hälfte des Ringfingers) Taubheit, Kribbeln oder Schmerz provoziert. Mechanismus: Die Handgelenkbeugung erhöht den Druck im Karpaltunnel (normal 2–10 mmHg → 30–40 mmHg), der Nervus medianus ist einer vorübergehenden Ischämie und Kompression ausgesetzt. Sensitivität 75 %, Spezifität 47 % (hoher Anteil falsch positiver Befunde). Auch der umgekehrte Phalen-Test (Extension) kann verwendet werden. Tinel-Zeichen (1915, Jules Tinel, 1978 von George Phalen für das KTS angepasst): An der Volarseite des Handgelenks wird über dem Verlauf des Nervus medianus (Eingang des Karpaltunnels) leicht beklopft (Tapping). Ist es positiv, wird im Versorgungsgebiet des Nervus medianus eine Parästhesie (Gefühl eines elektrischen Schlags) provoziert. Sensitivität 50 %, Spezifität 77 %. Ein positives Tinel-Zeichen kann auch eine Nervenregeneration anzeigen (z. B. nach einer Operation). Beide Tests sind für die klinische Diagnose hilfreich, die definitive Diagnose wird jedoch mit der EMG/Nervenleitgeschwindigkeitsuntersuchung (NCS) gestellt.

Die Elektromyographie (EMG) und die Nervenleitgeschwindigkeitsuntersuchung (NCS) bestätigen beim Karpaltunnelsyndrom die Diagnose, bestimmen den Schweregrad und helfen bei der Differenzialdiagnose. Indikationen: 1) unklare klinische Diagnose (atypische Symptome, Phalen/Tinel negativ), 2) Notwendigkeit einer Differenzialdiagnose (C6-Radikulopathie, Pronatorsyndrom, Polyneuropathie), 3) geplante Operation (Bestimmung des Schweregrades, präoperative Dokumentation, medikolegal), 4) beidseitige Symptome (Vergleich des Schweregrades), 5) zu beurteilendes Behandlungsansprechen (nach konservativer Behandlung, bei Operationsversagen). Prozedur: Der Nervus medianus wird stimuliert (Handgelenk), die Antwort wird vom Musculus abductor pollicis brevis (APB) abgeleitet. Parameter: 1) distale motorische Latenz (DML): normal <4,5 ms, beim KTS verlängert (>4,5 ms), 2) sensible Latenz: normal <3,5 ms, beim KTS verlängert, 3) Leitgeschwindigkeit: verlangsamt (<50 m/s), 4) vergleichende Tests: Latenzdifferenz Medianus–Ulnaris (>0,5 ms diagnostisch). EMG-Schweregradeinteilung: 1) leicht: nur Verlängerung der sensiblen Latenz, motorisch normal, 2) mittelschwer: Verlängerung der motorischen Latenz (<6 ms), keine Denervierung, 3) schwer: DML >6 ms, APB-Denervierung (Fibrillationen, positive scharfe Wellen), 4) sehr schwer: keine motorische Antwort, irreversibler axonaler Schaden (schlechte operative Prognose). EMG/NCS-Sensitivität 85–90 %, Spezifität 95 %. Ist der Befund normal, kann bei starkem klinischem Verdacht dennoch eine Operation erwogen werden (die klinische Diagnose hat Vorrang).

Die Karpaltunnelspaltung (CTR) kann mit der offenen oder der endoskopischen Technik durchgeführt werden. Beide Techniken dekomprimieren den Nervus medianus durch Durchtrennen des Retinaculum flexorum (Ligamentum carpi transversum); die Erfolgsrate ist ähnlich (85–95 %). Offene CTR (Standard): 1) Schnitt: 3–4 cm vertikaler Schnitt in der Handfläche (von der Thenarfalte nach distal), 2) das Retinaculum flexorum wird unter direkter Sicht vollständig durchtrennt, 3) der Nervus medianus wird inspiziert, bei Synovitis oder Ganglion wird dieses exzidiert, 4) Anästhesie: WALANT (wide awake local anesthesia no tourniquet) – Lokalanästhesie + Epinephrin, der Patient ist wach und zeigt die Fingerbewegung (die komplette Release wird bestätigt), eine Blutsperre ist nicht erforderlich. Vorteile: direkte Sicht, sicher (Risiko für Nerven-/Gefäßverletzungen minimal), einfache Lernkurve, bevorzugt bei Revisionsfällen. Nachteile: Pillar Pain (Schmerz der Handfläche 10–20 %, kann 3–6 Monate anhalten), Narbengewebe, längere Heilung (2–4 Wochen). Endoskopische CTR: 1) kleiner Schnitt (1–2 cm, Handgelenk oder Handfläche), 2) ein Endoskop (Kamera) wird in den Karpaltunnel eingeführt, das Retinaculum wird mit einem endoskopischen Messer durchtrennt, 3) Ein-Portal- (Agee-Technik) oder Zwei-Portal-Technik (Chow-Technik). Vorteile: minimale Narbe, geringeres Risiko für Pillar Pain, schnelle Heilung (1–2 Wochen), besseres kosmetisches Ergebnis. Nachteile: Lernkurve, erhöhtes Risiko für eine Verletzung des Nervus medianus/ulnaris (<1 %, eingeschränkte Sicht), Risiko einer inkompletten Release (1–2 %), nicht bevorzugt bei Revisionsfällen. Welche Technik sollte gewählt werden? Die meisten Operateure bevorzugen die offene CTR (sicher, wirksam). Die endoskopische Technik liefert in erfahrenen Händen gute Ergebnisse. Die Präferenz des Patienten und die Erfahrung des Operateurs sind wichtig.

Der Heilungsverlauf nach einer Karpaltunnelspaltung (CTR) hängt vom Patienten und von der Technik ab. Die Operation wird in der Regel ambulant (in Lokalanästhesie) durchgeführt, am selben Tag geht man nach Hause. Heilungsphasen: 1) Erste 24–48 Stunden: Die Hand wird hochgelagert (zur Abnahme des Ödems), leichter bis mittelstarker Schmerz (mit Analgetika kontrolliert), Fingerbewegungen werden sofort begonnen (ohne Ruhigstellung). 2) 1–2 Wochen: Die Fäden werden gezogen, Baden ist möglich. Leichte Alltagsaktivitäten (Essen, Schreiben) werden begonnen. Der Schmerz nimmt ab, jedoch kann Pillar Pain (Empfindlichkeit der Handfläche) bestehen. 3) 2–4 Wochen: Autofahren und Computerarbeit beginnen. Rückkehr zu leichter Arbeit (Bürotätigkeit). 4) 6 Wochen: Aktivitäten, die schweres Heben und Greifen erfordern (schwere Arbeit, Sport), werden begonnen. 5) 3–6 Monate: Der Pillar Pain verschwindet, die Griffkraft bildet sich zu 90–100 % zurück, die volle Funktion kehrt wieder. Die Heilung bei der endoskopischen CTR verläuft schneller (leichte Arbeit 1–2 Wochen, schwere Arbeit 4 Wochen). Bei bestehender Thenaratrophie kann sich die Muskelschwäche nicht vollständig zurückbilden (bei 10–20 % der Patienten Residuen). Die Symptome (Taubheit, Parästhesie) verschwinden in der Regel sofort oder innerhalb von 1–2 Wochen; manchmal dauert es 3–6 Monate (Nervenregeneration). Komplikationen: 1) Pillar Pain (10–20 %, 3–6 Monate, meist vorübergehend), 2) Abnahme der Griffkraft (vorübergehend, bildet sich in 3–6 Monaten zurück), 3) Narbenempfindlichkeit (Massage, Desensibilisierungsübungen), 4) Rezidiv (<5 %, inkomplette Release, Narbengewebe, fortgeschrittene EMG-Befunde). Eine Physiotherapie (Nervengleiten, Kräftigung) kann die Heilung beschleunigen. Rückkehr zur Arbeit: leichte Arbeit (Büro) 1–2 Wochen, schwere Arbeit (manuell) 6–8 Wochen.

Das Rezidivrisiko des Karpaltunnelsyndroms (KTS) nach operativer Behandlung liegt bei <5 %, in manchen Situationen kann es jedoch erneut auftreten. Rezidivursachen: 1) inkomplette Release: Ist das Retinaculum flexorum nicht vollständig durchtrennt (der proximale oder distale Anteil ist verblieben), bleibt der Nervus medianus komprimiert. Lösung: Revisionsoperation. 2) Narbengewebe (Fibrose): Während der Heilung nach der Operation bildet sich im Bereich der Durchtrennung des Retinaculums Narbengewebe, das den Nervus medianus erneut einengen kann (1–3 %). Behandlung: Narbenexzision + Nervenbefreiung + Bedeckung mit Fettgewebe oder Venous Wrap. 3) Tendovaginitis: Besteht die Synovitis der Beugesehnen fort, kann der Druck im Tunnel ansteigen. Behandlung: Steroidinjektion, Synovektomie. 4) fortgeschrittene Neuropathie: Ist das präoperative EMG sehr schwer (keine motorische Antwort, irreversibler axonaler Schaden), korrigiert selbst die Operation nicht vollständig, es verbleiben Restsymptome. 5) neuer Risikofaktor: Schwangerschaft, unzureichende Diabeteseinstellung, unbehandelte Hypothyreose, neues Trauma. Rezidivsymptome: Taubheit, Parästhesie und Schmerz kehren zurück; in der Regel innerhalb von 6 Monaten bis 2 Jahren nach der Operation. Diagnose: Das EMG/NCS wird wiederholt. Behandlung: Revisions-CTR (komplexer, erfordert einen erfahrenen Handchirurgen). Vorbeugestrategien: 1) ergonomische Anpassungen: Computertastatur in neutraler Handgelenkstellung, Mauspad mit Handgelenkstütze, regelmäßige Pausen (jede Stunde 5 Minuten), 2) Übungen: Nervengleiten, Handgelenkdehnung, Kräftigung, 3) Kontrolle der Risikofaktoren: Diabeteseinstellung, Behandlung der Hypothyreose, Gewichtskontrolle, 4) Schiene (bei Bedarf): nächtliche Anwendung, frühzeitiges Eingreifen beim Einsetzen der Symptome. Das schwangerschaftsbedingte KTS bildet sich in der Regel postpartal (3–6 Monate) spontan zurück; eine Operation ist selten erforderlich.