Kubitaltunnelsyndrom (Kompression des Nervus ulnaris)

Das Kubitaltunnelsyndrom entsteht durch eine Einengung des Nervus ulnaris am Ellenbogen infolge anatomischer Engstellen oder einer äußeren Kompression. Der Nervus ulnaris zieht von der Rückseite des Oberarms zur Ellenbogeninnenseite (medialer Epikondylus), verläuft hinter dem medialen Epikondylus und tritt in den Unterarm ein. Auf diesem Weg gibt es vier mögliche Kompressionsstellen: 1) Struthers-Arkade: im unteren Drittel des Oberarms, ein Bindegewebsband zwischen dem Septum intermusculare mediale und dem medialen Kopf. Kompression 15 %. 2) Medialer Epikondylus: Ein Knochenvorsprung (Osteophyt), eine posttraumatische Deformität oder ein Cubitus valgus (Fehlstellung des Ellenbogenwinkels) komprimiert den Nerv. Kompression 20 %. 3) Kubitaltunnel (Osborne-Band): Durchtritt zwischen den beiden Köpfen des Musculus flexor carpi ulnaris (FCU) unter dem Osborne-Band (Tunneldach). Häufigste Kompressionsstelle (50 %). Bei Ellenbogenbeugung wird der Nervus ulnaris um 5–8 mm gedehnt und der Druck im Tunnel steigt um das 6-Fache (normal 7 mmHg → 40 mmHg); chronische Beugung (Schlaf, Telefon, Aufstützen) führt zur Kompression. 4) Aponeurose des Musculus flexor carpi ulnaris: Der Muskel-Sehnen-Übergang des FCU kann den Nervus ulnaris einengen. Kompression 15 %. Risikofaktoren: wiederholte Ellenbogenbeugung (beruflich – z. B. bei Bedienern von Maschinen, Fahrern), Aufstützen des Ellenbogens, Trauma (Fraktur des medialen Epikondylus, Luxation), anatomische Varianten (Musculus anconeus epitrochlearis – bei 10–30 % der Bevölkerung, überdeckt den Nervus ulnaris), systemische Erkrankungen (Diabetes, Hypothyreose, rheumatoide Arthritis).

Der Ellenbogenbeugetest und das Tinel-Zeichen sind die am häufigsten verwendeten klinischen Tests in der Diagnostik des Kubitaltunnelsyndroms. Ellenbogenbeugetest: Die Ellenbogen des Patienten werden in maximale Beugung gebracht (vollständig gebeugt, die Hand nähert sich der Schulter) und 3–5 Minuten in dieser Position gehalten. Bei positivem Test werden im Versorgungsgebiet des Nervus ulnaris (4. und 5. Finger sowie Handinnenseite) Taubheitsgefühl, Kribbeln oder Schmerzen provoziert. Mechanismus: Bei Ellenbogenbeugung wird der Nervus ulnaris um 5–8 mm gedehnt und der Druck im Kubitaltunnel steigt um das 6-Fache; der Nerv ist einer vorübergehenden Ischämie und Kompression ausgesetzt. Sensitivität 75 %, Spezifität 99 % (hochspezifisch, bei positivem Befund starke Diagnosestellung). Modifikation: Das Abduzieren der Schulter und das Strecken des Handgelenks (kombinierter Test) erhöht die Sensitivität auf 91 %. Tinel-Zeichen: Hinter dem medialen Epikondylus wird der Verlauf des Nervus ulnaris leicht beklopft. Bei positivem Befund werden im Versorgungsgebiet des Nervus ulnaris Parästhesien (Gefühl eines elektrischen Schlags) provoziert. Sensitivität 70 %, Spezifität 98 %. Ein positives Tinel-Zeichen kann auch eine Nervenregeneration anzeigen (z. B. Heilung nach einer Operation). Kombination: Werden Ellenbogenbeugetest, Tinel-Zeichen und intrinsische Atrophie gemeinsam beurteilt, steigt die diagnostische Zuverlässigkeit. Die endgültige Diagnose erfolgt durch EMG/Nervenleitungsstudie (NLG); dabei zeigen sich eine verlangsamte motorische Leitgeschwindigkeit (Segment über dem Ellenbogen < 50 m/s) und eine verlängerte motorische Latenz.

Das Wartenberg- und das Froment-Zeichen sind Zeichen einer Lähmung (Schwäche) der intrinsischen Muskulatur im fortgeschrittenen Stadium des Kubitaltunnelsyndroms. Beide Zeichen weisen auf eine Schwäche der vom Nervus ulnaris innervierten intrinsischen Muskeln hin. Wartenberg-Zeichen (Wartenberg-Zeichen, 1939): Abduktionsfehlstellung des 5. Fingers (Kleinfinger). Versucht der Patient, die Finger geschlossen zu halten, weicht der 5. Finger nach außen (bleibt abduziert) und kann nicht angelegt werden. Mechanismus: Die Musculi interossei palmares (Innervation durch den Nervus ulnaris, Fingeradduktion) sind gelähmt; der Musculus extensor digiti minimi (EDM, Innervation durch den Nervus radialis, Fingerabduktion) zeigt eine Überfunktion und hält den 5. Finger in Abduktion. Test: Der Patient versucht, alle Finger aneinanderzulegen; weicht der 5. Finger nach außen, ist der Test positiv. Das Wartenberg-Zeichen tritt im fortgeschrittenen Stadium des KUTS auf und stellt eine Operationsindikation dar. Froment-Zeichen (Froment-Zeichen, 1915, Jules Froment): Schwäche der Daumenadduktion (Musculus adductor pollicis, Innervation durch den Nervus ulnaris). Test: Dem Patienten wird ein Stück Papier gegeben, das er zwischen Daumen und Zeigefinger halten soll. Der Untersucher versucht, das Papier herauszuziehen. Bei positivem Befund beugt der Patient zum Festhalten des Papiers das Daumenendgelenk (IP-Gelenk) (Kompensation durch den Musculus flexor pollicis longus [FPL], Innervation durch den Nervus medianus). Eine gesunde Person hält das Papier mit gestrecktem IP-Gelenk (unter Nutzung der Adduktion). Das Froment-Zeichen weist auf eine fortgeschrittene Atrophie der intrinsischen Muskulatur hin; eine Operation ist erforderlich, die Prognose jedoch schlechter (die Atrophie kann irreversibel sein). Beide Zeichen treten im fortgeschrittenen Stadium des Kubitaltunnelsyndroms auf und stellen eine dringende Operationsindikation dar. Ein frühzeitiger Eingriff (bevor sich eine Atrophie entwickelt) führt zu optimalen Ergebnissen.

Bei der Operation des Kubitaltunnels ist umstritten, welche Technik – die einfache Dekompression (In-situ-Release) oder die anteriore Transposition – überlegen ist; beide haben ihre Indikationen. Einfache Dekompression (In-situ-Release): Das Osborne-Band und die FCU-Aponeurose werden durchtrennt, der Nervus ulnaris wird freigelegt, verbleibt jedoch hinter dem medialen Epikondylus (an seinem ursprünglichen anatomischen Ort – in situ). Indikationen: leichtes bis mittelgradiges KUTS, keine Subluxation (der Nerv ist hinter dem medialen Epikondylus stabil), kein Osteophyt am medialen Epikondylus, keine anatomische Variante. Vorteile: 1) minimal-invasiv (kleiner Schnitt, 3–5 cm); 2) weniger Präparation, geringeres Risiko einer Verletzung des Nervus cutaneus antebrachii medialis (MABCN); 3) schnelle Heilung (2–3 Wochen); 4) geringes Komplikationsrisiko. Nachteile: 1) unzureichend bei Subluxation (der Nerv wird weiterhin gedehnt); 2) erhöhtes Rezidivrisiko (10–15 %). Erfolgsrate 70–85 %. Anteriore Transposition: Der Nervus ulnaris wird von hinter dem medialen Epikondylus nach vorn verlagert (unter die Haut, unter den Muskel oder in den Muskel); bei Ellenbogenbeugung wird er nicht mehr gedehnt. Indikationen: Subluxation (der Nerv gleitet bei Ellenbogenbeugung vor den medialen Epikondylus), Cubitus valgus (Fehlstellung des Ellenbogenwinkels), Osteophyt am medialen Epikondylus, Rezidiv (nach einfacher Dekompression), Revision. Vorteile: 1) Die Subluxation wird korrigiert; 2) die Dehnung des Nervs entfällt; 3) das Rezidivrisiko sinkt. Nachteile: 1) invasiver; 2) Risiko einer MABCN-Verletzung (10–20 %, Taubheitsgefühl an der Unterarminnenseite); 3) längere Heilung (4–6 Wochen, insbesondere submuskulär); 4) Risiko einer Ellenbogensteife (submuskulär). Erfolgsrate 80–90 %. Welche Technik? Aktuelle Literatur: Beide Techniken sind wirksam, die Wahl sollte nach dem klinischen Befund erfolgen. Leicht bis mittelgradig, keine Subluxation → einfache Dekompression (minimal-invasiv, schnell). Subluxation, Valgus, Osteophyt → anteriore Transposition (meist subkutan). Ein individualisiertes Vorgehen führt zu optimalen Ergebnissen.

Die Heilung nach einer Kubitaltunnel-Operation hängt von der Technik und vom präoperativen Schweregrad des Patienten ab. Der Eingriff erfolgt meist in Regionalanästhesie (Blockade) oder Vollnarkose, mit Entlassung am selben Tag oder einem Tag stationärem Aufenthalt. Heilungsphasen: 1) Erste 48 Stunden: Der Arm wird hochgelagert (Abschwellen), leichte bis mittelgradige Schmerzen (Kontrolle durch Analgetika), Fingerbewegungen werden sofort begonnen. Einfache Dekompression: keine Schiene erforderlich. Transposition: 1–2 Wochen Schiene (Ellenbogen in 90°-Beugung, Anpassung des Nervs). 2) 1–2 Wochen: Die Fäden werden gezogen, Duschen ist möglich. Leichte Alltagsaktivitäten werden aufgenommen. Die Schmerzen lassen nach. Bei einer MABCN-Verletzung fällt ein Taubheitsgefühl an der Unterarminnenseite auf (meist vorübergehend, bildet sich in 6–12 Monaten zurück). 3) 2–4 Wochen: Übungen zum Bewegungsumfang des Ellenbogens (ROM), Rückkehr zu leichter Arbeit (Büro). Einfache Dekompression: schnelle Heilung. 4) 4–6 Wochen: Schwere (manuelle) Arbeit und Sport werden aufgenommen. Transposition: langsamere Heilung (insbesondere submuskulär). 5) 3–6 Monate: Die Nervenregeneration schreitet fort, Sensibilität und Kraft erholen sich vollständig. Bei intrinsischer Atrophie kehrt das Muskelvolumen teilweise zurück, erholt sich jedoch möglicherweise nicht zu 100 % (bei 10–20 % der Patienten Restbeschwerden). Symptome (Taubheitsgefühl): Bei leichtem bis mittelgradigem KUTS verschwinden sie sofort oder innerhalb von 1–2 Wochen. Bei schwerem KUTS kann es 6–12 Monate dauern (die axonale Regeneration ist langsam, 1 mm/Tag). Schwäche: Ohne präoperative Atrophie vollständige Erholung in 3–6 Monaten. Bei bestehender Atrophie nur teilweise Erholung (50–80 %). Komplikationen: 1) MABCN-Verletzung (10–20 %, Taubheitsgefühl an der Unterarminnenseite, meist vorübergehend); 2) Wundinfektion (2–3 %); 3) Subluxation (nach einfacher Dekompression 5–10 %, kann eine Revision erfordern); 4) Ellenbogensteife (nach submuskulärer Transposition, frühzeitige ROM-Übungen wirken vorbeugend); 5) Rezidiv (5–10 %, Narbengewebe, unvollständiges Release). Physiotherapie (Nervengleitübungen, Kräftigung) kann die Heilung beschleunigen. Erfolgsrate: Bei 80–90 % der Patienten verschwinden die Symptome oder nehmen deutlich ab.

Das Kubitaltunnelsyndrom (KUTS) und das Karpaltunnelsyndrom (KTS) sind Engpassneuropathien, die durch die Kompression unterschiedlicher Nerven an unterschiedlichen anatomischen Stellen entstehen. Wesentliche Unterschiede: 1) Anatomische Lokalisation: KUTS am Ellenbogen (Nervus ulnaris), KTS am Handgelenk (Nervus medianus). 2) Betroffener Nerv: KUTS → Nervus ulnaris (Wurzeln C8–Th1), KTS → Nervus medianus (Wurzeln C6–C7–C8). 3) Symptomverteilung: KUTS → 4. und 5. Finger sowie Handinnenseite (ulnare Seite), KTS → Daumen, Zeige-, Mittelfinger und radiale Hälfte des Ringfingers. 4) Auslösende Faktoren: KUTS → Ellenbogenbeugung (Schlaf, Telefon, Aufstützen), KTS → Handgelenkbeugung (Computer, wiederholte Handbewegungen). 5) Nächtliche Symptome: KUTS → bei Ellenbogenbeugung während des Schlafs, KTS → ausgeprägteres nächtliches Erwachen (charakteristisch). 6) Beteiligung der intrinsischen Muskulatur: KUTS → Hypothenar, Mm. interossei, M. adductor pollicis (Krallenhand, Wartenberg- und Froment-Zeichen), KTS → Thenar (Atrophie des M. abductor pollicis brevis [APB], Schwäche der Daumenabduktion). 7) Diagnostische Tests: KUTS → Ellenbogenbeugetest, Tinel-Zeichen (medialer Epikondylus), Wartenberg- und Froment-Zeichen, KTS → Phalen-Test, Tinel-Zeichen (Karpaltunnel), Durkan-Test. 8) EMG-Befunde: KUTS → verlangsamte motorische Leitung des Nervus ulnaris (über dem Ellenbogen < 50 m/s), KTS → verlängerte distale motorische Latenz des Nervus medianus (> 4,5 ms). 9) Operation: KUTS → einfache Dekompression oder anteriore Transposition, KTS → Karpaltunnelspaltung (offen/endoskopisch). 10) Prävalenz: KTS ist die häufigste Engpassneuropathie (3–6 %), KUTS steht an zweiter Stelle (2–5 %). Beide Syndrome können gemeinsam auftreten (bei 10–20 % der Patienten als Double-crush-Syndrom); in diesem Fall ist eine Operation an beiden Stellen erforderlich.