Tarsaltunnelsyndrom (Kompression des Nervus tibialis posterior)

Das Tarsaltunnelsyndrom entsteht durch eine Einengung des Nervus tibialis posterior unter dem Retinaculum musculorum flexorum (Ligamentum laciniatum) an der Innenseite des Sprunggelenks. Die häufigsten Ursachen sind: Trauma (Sprunggelenkfraktur, Verstauchung), Raumforderungen wie Ganglienzysten oder Lipome, Varizen, Tenosynovitis, tarsale Koalition (Knochenverschmelzung), Pes planus (Plattfuß) und übermäßige Pronation. Risikofaktoren sind: weibliches Geschlecht (2- bis 3-mal häufiger), Alter 40–60 Jahre, Diabetes mellitus, Hypothyreose, rheumatoide Arthritis, Schwangerschaft und Adipositas. Es ist seltener als das Karpaltunnelsyndrom (Prävalenz 0,5–1 %), aber eine übersehene Ursache chronischer Fußschmerzen.

Die Diagnose wird durch klinische Untersuchung und elektrophysiologische Tests gestellt. Bei der körperlichen Untersuchung werden der Tinel-Test (leichtes Beklopfen des Nervs hinter dem Innenknöchel mit in die Fußsohle ausstrahlenden Parästhesien), das Valleix-Phänomen (Schmerz bei Palpation entlang des Nervenverlaufs) und der Eversions-Dorsalextensions-Test (Symptomprovokation durch Auswärtsdrehen des Sprunggelenks) beurteilt. EMG/NLG zeigt eine Verlängerung der motorischen (> 6,2 ms) und sensiblen (> 4,4 ms) Latenzen des Nervus tibialis posterior (Sensitivität ~50–90 %). MRT oder Sonografie zeigen Raumforderungen im Tarsaltunnel (Ganglienzyste, Lipom), eine Tenosynovitis, Knochendeformitäten und ein Nervenödem. In unklaren Fällen wird eine Lokalanästhetikum-Injektion (diagnostische Blockade) eingesetzt.

Die operative Behandlung wird als Tarsaltunnel-Dekompression (Tarsaltunnel-Release) bezeichnet und umfasst die Durchtrennung des Retinaculum musculorum flexorum (Ligamentum laciniatum) sowie die Freilegung des Nervus tibialis posterior. Sie kann offen chirurgisch (Dekompression unter direkter Sicht über einen kleinen Schnitt) oder endoskopisch (minimal-invasiv, kleiner Schnitt, schnelle Heilung) durchgeführt werden. Während der Operation werden Raumforderungen (Ganglienzyste, Lipom, Varize) entfernt und die Nervenäste (Nervus plantaris medialis, Nervus plantaris lateralis, Rami calcanei) dekomprimiert. Postoperativ werden kurzzeitig ein Gips/Stiefel angelegt und nach 4–6 Wochen die Rückkehr zu normalen Aktivitäten ermöglicht. Die Erfolgsrate liegt bei 70–80 %; eine frühzeitige Diagnose und Behandlung (Symptomdauer < 1 Jahr) verbessert die Prognose.

Postoperativ werden für 1–2 Wochen ein Unterschenkelgips oder ein Walker-Stiefel angelegt. Die Fäden werden nach 10–14 Tagen gezogen. Die Rückkehr zu leichten Alltagsaktivitäten erfolgt nach 2–3 Wochen, zur vollen Aktivität nach 6–8 Wochen. Eine frühe Mobilisation wird empfohlen (sofern keine Komplikationen auftreten). Die Physiotherapie (Dehn- und Kräftigungsübungen) beginnt ab der 3.–4. Woche. Schmerzen und Parästhesien können unmittelbar nach der Operation abnehmen, bei manchen Patienten kann die Nervenheilung jedoch 3–6 Monate dauern. Das Tragen einer Orthese (mediale Längsgewölbestütze) wird während der Heilungsphase empfohlen. Die operative Erfolgsrate liegt bei 70–80 %; eine frühzeitige Diagnose und Behandlung (Symptomdauer < 1 Jahr) führt zu besseren Ergebnissen. Ursachen für einen Misserfolg: unvollständige Dekompression, übersehene Raumforderung, Nervenschädigung oder Entwicklung eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS).

Das Tarsaltunnelsyndrom ist eine Einengung des Nervus tibialis posterior am Sprunggelenk, das Karpaltunnelsyndrom eine Einengung des Nervus medianus am Handgelenk. Das Tarsaltunnelsyndrom ist deutlich seltener (Prävalenz ~0,5–1 % gegenüber 3–6 % beim Karpaltunnelsyndrom) und häufig eine übersehene Ursache chronischer Fußschmerzen. Beim Tarsaltunnelsyndrom treten die Symptome an Fußsohle, Ferse und Zehen auf, beim Karpaltunnelsyndrom an Daumen, Zeige-, Mittelfinger und der radialen Hälfte des Ringfingers. Beide Syndrome treten bei Frauen häufiger auf und sind durch nächtliche Schmerzen gekennzeichnet. In der Diagnostik wird EMG/NLG eingesetzt; beim Tarsaltunnelsyndrom ist eine motorische Latenz > 6,2 ms, beim Karpaltunnelsyndrom > 4,4 ms diagnostisch wegweisend. Die operative Erfolgsrate liegt beim Tarsaltunnelsyndrom bei 70–80 %, beim Karpaltunnelsyndrom bei 85–95 %; das Tarsaltunnelsyndrom hat aufgrund der anatomischen Komplexität und der späten Diagnose eine niedrigere Erfolgsrate.

Bei einem leichten bis mittelgradigen Tarsaltunnelsyndrom ist eine Besserung durch konservative Therapie möglich. Eine individuell angepasste Orthese/Einlage (mediale Längsgewölbestütze, Unterstützung bei Pes planus) stützt das Sprunggelenk und verringert den Druck auf den Nervus tibialis posterior. NSAR (Ibuprofen, Naproxen) verringern die Entzündung. Physiotherapie (Ultraschall, TENS, Dehnübungen) und Aktivitätsmodifikation (Vermeiden von langem Stehen) lindern die Beschwerden. Eine lokale Steroidinjektion (Triamcinolon 40 mg + Lokalanästhetikum, unter Ultraschallkontrolle) verschafft bei akuten Schmerzen vorübergehende Linderung. Zugrunde liegende Erkrankungen (Diabetes mellitus, Hypothyreose) werden behandelt. Spricht die konservative Therapie nach 3–6 Monaten nicht an oder liegt eine Raumforderung (Ganglienzyste, Lipom) vor, besteht eine Operationsindikation. Die operative Erfolgsrate liegt bei 70–80 %, und eine frühzeitige Diagnose/Behandlung verbessert die Prognose.