AOF-002 · فرم رضایت آگاهانه

عمل جراحی اندوسکوپیک ستون فقرات

اندوسکوپیک کمری + گردنی (مونوپورتال / بای‌پورتال) — رویکرد کم‌تهاجمی

Dr. Özgür Akşan — جراحی مغز و اعصاب

توضیح صوتی

عمل جراحی اندوسکوپیک ستون فقرات — متن کامل1. بیمار گرامی ما

تمام فرم، بخش به بخش. روی بخشی بزنید؛ با پایان هر بخش، بخش بعدی پخش می‌شود.

0:000:00

با پایان هر بخش، بخش بعدی و با پایان هر تب، تب بعدی ادامه می‌یابد.

فرم رضایت (آگاهانه) چیست و چه کاربردی دارد؟

فرم رضایت (با نام کامل فرم رضایت آگاهانه) سندی است که شما را دربارهٔ اقدام یا عمل جراحی پیشنهادشده به شما آگاه می‌کند. در این فرم به زبانی روشن توضیح داده می‌شود که اقدام مورد نظر چیست، فواید مورد انتظار آن کدام است، چه خطرات احتمالی دارد و در صورت وجود، روش‌های درمانی جایگزین کدام‌اند.

هدف آن ترساندن شما نیست، بلکه توانمند ساختن شما برای گرفتن تصمیم مربوط به سلامتتان آگاهانه و با ارادهٔ خود است. رضایت دادن یا ندادن به یک اقدام، طبیعی‌ترین حق شماست.

  • تضمین می‌کند که پیش از اقدام، اطلاعات کافی و قابل‌فهم دریافت کنید.
  • امکان می‌دهد فواید و خطرات را از پیش ببینید و سؤالات خود را بپرسید.
  • حق شما را برای تصمیم‌گیری آزادانه و پس گرفتن رضایت در هر زمان تضمین می‌کند.

می‌توانید فرم را در این صفحه بخوانید، به آن گوش دهید و آن را دانلود کنید. پس از خواندن فرم و دریافت پاسخ سؤالاتتان، رضایت خود را با امضای فرم در کلینیک اعلام می‌کنید.

این اطلاعات توسط دکتر اوزگور آکشان تهیه شده است.

عمل جراحی اندوسکوپیک ستون فقرات

فرم رضایت آگاهانه


شمارهٔ فرم: AOF-002شمارهٔ بازنگری / تاریخ: 2026 v09 / 10.07.2026
شمارهٔ پروتکل بیمارتاریخ
شمارهٔ شناسایی ترکیه / گذرنامهتاریخ تولد
نام و نام خانوادگی بیمارجنسیت
تشخیص(یک خانهٔ عریض)

1. بیمار گرامی ما،

آگاه بودن از وضعیت پزشکی خود و از همهٔ درمان‌های پزشکی / جراحی و اقدامات تشخیصی که برای درمان بیماری شما پیشنهاد شده است، طبیعی‌ترین حق شماست. پس از آگاهی از فواید و خطرات احتمالی درمان‌های پزشکی و مداخلات جراحی، رضایت دادن یا ندادن به اقدامی که انجام خواهد شد نیز به تصمیم خود شما بستگی دارد. هدف از این توضیحات ترساندن یا نگران کردن شما نیست، بلکه مشارکت آگاهانه‌تر شما در تصمیم‌هایی است که دربارهٔ سلامتی‌تان گرفته می‌شود. در صورت تمایل، همهٔ اطلاعات و مدارک مربوط به سلامتی شما می‌تواند به خود شما یا به یکی از بستگانتان که مناسب بدانید داده شود. این فرم به‌گونه‌ای تنظیم شده است که نیازهای بیشتر بیماران را در بسیاری از شرایط برآورده کند، اما نباید سندی در بردارندهٔ خطرات همهٔ روش‌های درمانی تلقی شود. بسته به وضعیت سلامت فردی شما، پزشکتان ممکن است اطلاعات متفاوت یا تکمیلی به شما بدهد. پس از آگاهی از فواید و خطرات احتمالی تشخیص، درمان پزشکی و مداخلات جراحی، پذیرفتن یا نپذیرفتن اقداماتی که انجام خواهد شد به تصمیم خود شما بستگی دارد. به‌جز در موارد الزام قانونی و پزشکی، می‌توانید از دریافت اطلاعات خودداری کنید یا هر زمان که بخواهید رضایت خود را پس بگیرید. این فرم برای آگاه کردن شما دربارهٔ خطرات عمل جراحی و روش‌های درمانی جایگزین تهیه شده است. لطفاً این فرم را به‌طور کامل و با دقت بخوانید و پس از خواندن فرم و پس از آنکه همهٔ تردیدهای شما دربارهٔ اقدام مربوط توسط پزشک برطرف شد، این فرم رضایت را امضا کنید.


2. اطلاعات کلی دربارهٔ بیماری و درمان

عمل جراحی اندوسکوپیک ستون فقرات/نخاع، روشی جراحی مدرن و کم‌تهاجمی است که در درمان بیماری‌های ستون فقرات یا نخاع به کار می‌رود. برخلاف عمل‌های باز سنتی، در این تکنیک برش‌های کوچکی روی پوست ایجاد می‌شود. مسیر ورودی که برای عمل باز می‌شود به‌گونه‌ای است که کمترین آسیب را به بدن برساند. از برش‌های ایجادشده یک لوله قرار داده می‌شود و از داخل این لوله، با یک دوربین باریک (اندوسکوپ) و ابزارهای جراحی، اقدام انجام می‌شود. دوربین، ناحیهٔ عمل را به‌صورت بزرگ‌شده و واضح روی صفحه نمایش می‌دهد و به جراح امکان دیدی دقیق می‌دهد. این روش به دو شکل قابل اجراست: روش مونوپورتال (تک‌کانال/لوله): روی پوست یک برش ایجاد می‌شود. عمل دیسک تمام‌اندوسکوپیک (Full) نامیده می‌شود. روش بای‌پورتال (دوکانال/لوله): روی پوست دو برش کوچک ایجاد می‌شود. عمل دیسک ستون فقرات به کمک اندوسکوپی نامیده می‌شود. پزشک شما پیش از عمل توضیح خواهد داد که کدام روش برای شما مناسب است. به‌ندرت، ممکن است در حین عمل وضعیت غیرمنتظره‌ای پیش آید و لازم شود به عمل باز گذر شود. در چنین حالتی پزشک شما پس از عمل اطلاعات لازم را به شما خواهد داد.

تقریباً همهٔ اقداماتی که با جراحی باز انجام می‌شوند، مانند فتق دیسک کمری (فتق کمر)، فتق دیسک گردنی (فتق گردن)، تنگی کانال نخاعی کمری (تنگی نخاعی کمر) و تنگی کانال نخاعی گردنی (تنگی نخاعی گردن)، با جراحی اندوسکوپیک (بسته) ستون فقرات قابل انجام‌اند. پزشک شما با ارزیابی دقیق وضعیت شما، دربارهٔ درست‌ترین روش درمان جراحی برای شما تصمیم گرفته و این رویکرد را به شما پیشنهاد داده است.


3. جایگزین‌های احتمالی عمل جراحی

به‌عنوان جایگزین عمل جراحی، گزینه‌های زیر را بررسی کردم:

  • انجام ندادن این عمل جراحی با پذیرش همهٔ خطرات، همان‌گونه که پزشکم به‌صورت شفاهی برایم توضیح داد،
  • ترجیح دادن یکی از تکنیک‌های جراحی باز،
  • تلاش برای برطرف کردن درد یا اسپاسم عضلانی از راه درمان دارویی،
  • انجام تمرین‌های تقویت‌کنندهٔ عضلات کمر و پشت،
  • تلاش برای برطرف کردن شکایات با روش‌های فیزیوتراپی،
  • انجام تزریق‌های استروئید و مسکن موضعی.
  • تلاش برای برطرف کردن شکایات با روش‌های درمانی آلگولوژی (طب درد)
  • سایر گزینه‌های درمانی احتمالی…

سایر روش‌های درمانی را نیز که پزشکم برایم توضیح داد بررسی کردم. مزایا و معایب این روش‌های جایگزین نیز توسط پزشکم برایم توضیح داده شد.


4. فواید مورد انتظار از عمل جراحی

هدف درمان جراحی، برطرف کردن فشار عصبی ناشی از بیماریِ بیمار و بازگرداندن سریع کیفیت زندگی او به دورهٔ پیش از عمل است. اقدام جراحی اساساً با دو هدف انجام می‌شود: 1. کاهش یا از بین رفتن کامل درد. 2. بهبود یا توقف بدتر شدن علائم فشار عصبی مانند کاهش قدرت (پیدایش فلج در پا در اثر فشار عصبی) و بی‌حسی-گزگز. در میان این‌ها، از بین رفتن درد هدف اصلی اقدام جراحی است. بی‌حسی می‌تواند پس از عمل نیز ادامه یابد. کاهش قدرت نیز می‌تواند پس از عمل به‌طور کامل بهبود یابد یا در پی درمان‌های تکمیلی مانند فیزیوتراپی و توان‌بخشی بهبود پیدا کند. با وجود همهٔ اقدامات درمانی، در برخی موارد نادر، بی‌حسی-گزگز و کاهش قدرت ممکن است پس از عمل سال‌ها ادامه یابد یا دائمی شود.


5. مدت تقریبی عمل جراحی

مدت اقدامی که انجام خواهد شد بسته به بیماری و وضعیت بیمار می‌تواند متغیر باشد و به‌طور میانگین .….. - ....... ساعت است. همچنین اقداماتی که پیش و پس از عمل توسط پزشکان بیهوشی برای بیماران انجام می‌شود، در این مدت به حساب نیامده است. بسته به وضعیت مورد، اقدام ممکن است بیش از مدت ذکرشده طول بکشد. پزشک شما در پایان اقدام اطلاعات کامل به شما خواهد داد.


6. خطرات و عوارض عمل جراحی

اقدام جراحی که انجام خواهد شد، در کنار فواید خود، خطرات احتمالی نیز دارد.

  • خطر بیهوشی: در حین و پس از اقدامات بی‌حسی موضعی و بیهوشی عمومی (به دلیل وضعیت بدنی که در عمل به بیمار داده می‌شود) خطراتی وجود دارد. همچنین در همهٔ انواع بیهوشی و در آرام‌بخشی نیز عوارض و آسیب‌های ناشی از داروها ممکن است رخ دهد. اقدام بیهوشی که اجرا خواهد شد و خطرات و عوارض مربوط به آن برایم توضیح داده شد و اقدام پیشنهادی مربوط به آن را تأیید می‌کنم.
  • خونریزی: آگاهم که هرچند بسیار نادر است، در حین یا پس از عملم خطر خونریزی، که می‌تواند شدید باشد، وجود دارد. در صورت خونریزی ممکن است به درمان اضافی یا تزریق خون نیاز شود. در چنین حالتی تزریق خون لازم و سایر درمان‌ها را تأیید می‌کنم. برخی داروهایی که مصرف می‌کنم و/یا لازم است در طول درمانم استفاده شوند، می‌توانند از راه تداخل دارویی و/یا عارضهٔ جانبی خطر خونریزی را افزایش دهند. در برخی موارد ممکن است لازم شود داروهای رقیق‌کنندهٔ خون زودتر از حد انتظار مصرف شوند و این نیز می‌تواند خطر خونریزی را افزایش دهد.
  • تشکیل لختهٔ خون: لختهٔ خون پس از هر نوع عمل جراحی می‌تواند ایجاد شود. لخته‌هایی که در ناحیهٔ خونریزی تشکیل می‌شوند می‌توانند جریان خون را مسدود کرده و به عوارضی مانند درد، ورم، التهاب یا آسیب بافتی بینجامند. در صورت قطع مصرف داروی رقیق‌کنندهٔ خون، خطر لخته شدن ممکن است افزایش یابد.
  • بدتر شدن وضعیت عصبی پس از عمل: در اثر مشکلاتی مانند خونریزی در محل عمل، عملکرد دستگاه عصبی ممکن است پس از عمل بدتر شود.
  • مشکلات تنفسی: پس از عمل، تنگی نفس یا پنومونی (عفونت ریه) که معمولاً گذراست ممکن است دیده شود. آمبولی ریوی (انسداد رگ‌های ریه) ممکن است دیده شود
  • عوارض قلبی: عمل جراحی خطر پایینی از نظر ایجاد ریتم نامنظم قلب یا حملهٔ قلبی دارد.
  • مرگ: هرچند بسیار نادر است، خطر مرگ در حین یا پس از عمل وجود دارد.
  • ناموفق بودن عمل جراحی
  • افزایش شکایت درد: هرچند نادر است، پس از عمل شکایت درد ممکن است افزایش یابد.
  • عفونت: عفونت می‌تواند هم در محل برش پوست، هم در ناحیهٔ عمل و حتی در استخوانِ ناحیهٔ عمل رخ دهد. از جمله خطرات ناشی از عفونت می‌توان به مننژیت (التهاب پرده‌های پوشانندهٔ مغز و نخاع) و تشکیل آمپیم-آبسه (تجمع چرک) اشاره کرد.
  • آسیب نخاع و/یا ریشهٔ عصبی: هدف آن است که نقص‌های عصبی موجود پیش از عمل (فلج، کاهش قدرت، کاهش حس، بی‌اختیاری ادرار و مدفوع، تحلیل عضلانی، از بین رفتن رفلکس، دردها و سوزش‌ها، گرفتگی‌ها، گرفتگی صدا و مانند آن) با درمان جراحی بهبود یابند یا از بدتر شدن آن‌ها جلوگیری شود؛ اما پس از عمل این نقص‌ها ممکن است به وضعیت وخیم‌تری (تابلوی فلج نسبی یا کامل) برسند یا بهبود نیابند. حتی اگر پیش از عمل نقص عصبی نداشته باشید، در حین درمان جراحی، هرچند نادر، ممکن است آسیب نخاع یا ریشهٔ عصبی رخ دهد و در پی آن پس از عمل نقص عصبی ایجاد شود. هنگامی که در سطح گردنی اجرا می‌شود، خطر آسیب نخاع به‌ویژه حیاتی است؛ به همین دلیل ممکن است در حین عمل نورومانیتورینگ (پایش عصب) به کار گرفته شود.
  • خطر نشت مایع مغزی‌نخاعی: پس از عمل ممکن است از محل زخم به بیرون نشت مایع مغزی‌نخاعی ایجاد شود. برای درمان آن ممکن است کاتتر اسپاینال (نخاعی) یا مداخلهٔ اضافی برای ترمیم دوبارهٔ همان محل زخم لازم شود.
  • عود (تکرار)، باقی‌مانده (رزیدو): پس از عمل، علائم ممکن است دوباره ظاهر شوند و عمل جراحی اضافی لازم شود.
  • از دست دادن بینایی: در جراحی اندوسکوپیک (بستهٔ) ستون فقرات نیز، به دلیل وضعیت بدنی حین عمل (دمر) و تغییرات فشار در طول اقدام، ممکن است در عملکرد بینایی آسیبی ایجاد شود که معمولاً گذرا است اما در موارد نادر می‌تواند تا از دست دادن دائمی بینایی (از جمله نابینایی) پیش رود. این خطر به‌ویژه در افرادی که گلوکوم (آب‌سیاه/فشار چشم) یا بیماری چشمی دیگری دارند بیشتر است؛ این بیماران ممکن است پیش از عمل به ارزیابی چشم‌پزشکی نیاز داشته باشند.
  • آسیب اندام‌ها و رگ‌های بزرگ: هرچند نادر است، آسیب اندام‌ها یا رگ‌های داخل حفرهٔ شکم یا قفسهٔ سینه ممکن است دیده شود. این خطرات می‌توانند به مرگ بینجامند.
  • متوجه شدم که در حین عملم، در برابر وضعیت غیرمنتظره‌ای مانند خونریزی، آسیب بافت یا اندام مجاور و غیره، این احتمال نیز وجود دارد که پزشکم علاوه بر اقدام برنامه‌ریزی‌شده، اقدامات دیگری را که برای سلامتی من لازم است انجام دهد و این را تأیید می‌کنم.

همهٔ خطرات نوشته‌شده در بالا را که ممکن است در حین و پس از اقدام جراحی برایم رخ دهد فهمیدم و می‌پذیرم.


7. پیامدهای انجام‌نشدن عمل جراحی

شکایات و وضعیت بالینی موجود بیمار ممکن است بهبود نیابد و ممکن است بدتر شود.


8. ویژگی‌های مهم داروهای مورد استفاده

در صورت داشتن آلرژی دارویی از پیش شناخته‌شده، حتماً باید پزشک و پرستار خود را در این باره آگاه کنید. در طول روند درمان فعلی شما، بسته به علت بستری یا وضعیت‌های جدید پیش‌آمده، داروهای متناسب با وضعیت پزشکی بیمار (مسکن‌ها، آنتی‌بیوتیک‌ها، داروهای حمایت‌کنندهٔ گردش خون و قلب، فراورده‌های خونی، سرم‌درمانی‌ها، داروهای اختصاصی بیماری شما) داده خواهد شد. در حین مصرف داروها ممکن است عوارض جانبی بروز کرده و به قلب، کلیه و سایر اندام‌ها آسیب برسد. برای اصلاح آسیب‌های اندامی، داروهای جدیدی به درمان افزوده خواهد شد. پروفیلاکسی (پیشگیری): پیش و پس از عمل شما، به‌منظور کاهش خطر عفونت محل جراحی، درمان آنتی‌بیوتیکی پیشگیرانهٔ مناسب اجرا می‌شود. مصرف داروهای رقیق‌کنندهٔ خون: اگر داروهای ضدانعقاد و رقیق‌کنندهٔ خون مصرف می‌کنید، برای مقابله با اثرات این داروها ممکن است درمان‌های دارویی متفاوت یا فراورده‌های خونی به شما داده شود. موارد اسپاینال (ستون فقرات): در صورت بروز دردهای شدید پس از عمل‌های ستون فقرات، ممکن است داروهایی استفاده شوند که با نسخهٔ سبز (نسخهٔ داروهای تحت کنترل در ترکیه) فروخته می‌شوند و می‌توانند اعتیادآور باشند. پس از عمل‌های ستون فقرات، در مواردی که ضعف دست‌ها و پاها تغییری نکند یا ضعف تازه‌ای ایجاد شود، ممکن است داروهای رفع‌کنندهٔ ورم استفاده شوند. در این حالت تعادل قند خون ممکن است به هم بخورد. مراقبت ویژه – دلیریوم: در بیماران سالمند و در بستری‌های طولانی در بخش مراقبت‌های ویژه، در صورت بروز علائم روانی احتمالی، ممکن است داروهای تنظیم‌کنندهٔ سلامت روان که توسط پزشک متخصص اعصاب و روان توصیه می‌شود استفاده شوند. این داروها می‌توانند به قلب، کلیه و سایر اندام‌ها آسیب برسانند. علاوه بر این‌ها، داروهای مربوط به بیهوشی استفاده می‌شوند. داروهای بیهوشی که در حین عمل داده می‌شوند می‌توانند بر اندام‌هایی مانند ریه، قلب، مغز، کلیه و کبد اثرات سمی / عوارض جانبی داشته باشند. به همین دلیل ممکن است خطر مرگ پیش آید. به پزشکم دربارهٔ همهٔ آلرژی‌های شناخته‌شده‌ام اطلاع دادم. همچنین پزشکم را دربارهٔ داروهای نسخه‌ای که مصرف می‌کنم، داروهای بدون نسخه، داروهای گیاهی، مکمل‌های غذایی، مواد مخدر غیرقانونی، الکل و مواد خواب‌آور/مخدر آگاه کردم. اثرات مصرف این مواد در پیش و پس از عمل توسط پزشکم برایم توضیح داده شد و توصیه‌هایی انجام شد. در مدت حضورم در بیمارستان، دربارهٔ ویژگی‌های مهم داروهایی که برای تشخیص و درمان استفاده خواهند شد (برای چه استفاده می‌شود، فواید، عوارض جانبی، نحوهٔ مصرف) اطلاعات دریافت کردم.


9. توصیه‌های حیاتی سبک زندگی برای سلامت بیمار

دخانیات و فراورده‌های دخانی: برایم توضیح داده شد که مصرف دخانیات و فراورده‌های دخانی (سیگار، قلیان، سیگار برگ، پیپ و غیره) پیش یا پس از عملم می‌تواند به طولانی شدن روند بهبودی‌ام بینجامد. در بیمارانی که سیگار می‌کشند خطرات بیهوشی بیشتر است و مرگ به علت بیهوشی شایع‌تر دیده می‌شود. اگر سیگار می‌کشید، باید بدانید که موفقیت درمان/عمل شما از میانگین موفقیت عمومی پایین‌تر خواهد بود.

به توصیه‌های پزشک خود (ورزش، برنامهٔ تغذیه و غیره) عمل کنید و در صورت وجود، مراجعهٔ کنترل درمانگاهی در تاریخی را که از شما خواسته شده فراموش نکنید.

دربارهٔ کارهایی که پس از درمان/عملم باید برای سبک زندگی‌ام انجام دهم (رژیم غذایی، استحمام، مصرف دارو، وضعیت حرکت و/یا محدودیت‌ها) اطلاعات دریافت کردم.


10. بخش اختصاصی بیمار

موارد اختصاصی مربوط به بیمار در پایان فرم، زیر بخش 14 — امضاها دریافت می‌شود.



11. نحوهٔ دسترسی به کمک پزشکی در همان زمینه در صورت نیاز

نپذیرفتن اجرای درمان/عمل جراحی تصمیمی است که با ارادهٔ آزاد خود می‌گیرید. در صورت تغییر نظر، می‌توانید شخصاً دوباره به بیمارستان ما/بیمارستان‌هایی که می‌توانند درمان/عمل مورد نظر را اجرا کنند مراجعه کنید.

دربارهٔ اینکه در صورت نیاز چگونه به کمک پزشکی در همان زمینه دسترسی پیدا کنم (به پزشک خودم، به پزشکی دیگر، به کلینیکی که در آن درمان شده‌ام و در موارد اضطراری به 112) اطلاعات دریافت کردم.


12. اجازه‌ها

سرپرست تیم جراحی، پزشک متخصص مسئول Dr. Özgür Akşan، و تیم او را برای انجام عمل جراحی‌ام مجاز می‌کنم.

می‌فهمم که این مداخله با هدف برطرف شدن شکایاتم و با نیت حفظ یا بهبود عملکرد دستگاه عصبی انجام می‌شود. تأیید می‌کنم که پزشکم همهٔ اطلاعات بالا را توضیح داد، این اطلاعات را فهمیدم و به همهٔ پرسش‌هایم دربارهٔ این مداخله پاسخ داده شد. بنابراین برای عمل جراحی اندوسکوپیک ستون فقرات به همهٔ عمل‌ها و اقدامات درمانی اضافیِ متفاوت یا تکمیلی که پزشکم لازم بداند رضایت می‌دهم.

استفاده از بافت: هر بافتی که برای تشخیص پزشکی لازم نباشد، در چارچوب قواعد اخلاقی می‌تواند برای پژوهش پزشکی استفاده شود. به استفاده از هر بافت، ابزار پزشکی یا اجزای بدن که ممکن است در حین اقدام جراحی خارج شده باشند رضایت می‌دهم.

پژوهش پزشکی: برای پیشبرد مطالعات پزشکی، پژوهش پزشکی و آموزش پزشکان، به بازبینی اطلاعات بالینی از پرونده‌های پزشکی‌ام، به شرط پایبندی به قواعد محرمانگی، رضایت می‌دهم.

عکس/ناظران: به عکس‌برداری یا فیلم‌برداری از عمل جراحی که انجام خواهد شد با هدف علمی، پزشکی یا آموزشی، به شرط آنکه تصاویر هویت مرا آشکار نکنند، رضایت می‌دهم.


13. تأیید رضایت

  • روش‌های درمانی جایگزین و خطرات آن‌ها را می‌دانم.
  • خطرات و عوارض جانبی مداخله را می‌دانم.
  • احتمال موفقیت و شکست را می‌دانم.
  • می‌دانم در صورت درمان نشدن چه ممکن است رخ دهد.
  • می‌فهمم که اقدامی که انجام خواهد شد ممکن است تضمین بهبودی نداشته باشد.
  • همهٔ آنچه به من گفته شد را فهمیدم.
  • پزشکم به همهٔ پرسش‌هایم پاسخ داد.
  • پزشکم آنچه را در اینجا نوشته شده یک‌به‌یک، به شکلی که بتوانم بفهمم، روشن، قابل‌درک و توضیح‌دهنده برایم شرح داد.
  • معنای فرم رضایت آگاهانه را می‌دانم.
  • دربارهٔ هزینهٔ تقریبی درمان آگاه شدم.
  • با ارادهٔ آزاد خودم تصمیم می‌گیرم.
  • پیش از مداخله، به اندازهٔ کافی برای گرفتن نظر دوم زمان داشتم.
  • محتوای فرم رضایت آگاهانه را خواندم و فهمیدم.
  • همهٔ جاهای خالی این فرم پیش از امضای من پر شد و یک نسخه از آن را دریافت کردم.

14. امضاها

الف) وضعیت اختصاصی بیمار

بیمار موارد اختصاصی خود (آلرژی، داروهای مصرفی، عمل جراحی قبلی و غیره) را با دست‌خط خود می‌نویسد. اگر مورد خاصی ندارد، نوشتن «ندارم» کافی است.




ب) اظهار دست‌نویس

بیمار جملهٔ زیر را با دست‌خط خود می‌نویسد:

«این فرم را با دقت خواندم، دربارهٔ عمل جراحی که انجام خواهد شد آگاه شدم، به پرسش‌هایم پاسخ داده شد و با رضایت خودم به این عمل اجازه می‌دهم.»



ج) امضاها

نام و نام خانوادگیامضاتاریخ / ساعت
بیمار
نمایندهٔ قانونی / بستگان <br>(نسبت خویشاوندی: ……………………)
سرپرست تیم جراحی، پزشک متخصص مسئولDr. Özgür Akşan

یادداشت‌ها

  • رضایت در بیمار بالای 18 سال از خودِ بیمار گرفته می‌شود؛ در بیمار 15 تا 18 سال از خود بیمار و همچنین از نمایندهٔ قانونی او؛ در بیمار بی‌هوش، در بیمار زیر 15 سالِ فاقد توانایی تصمیم‌گیری و در موارد اضطراری پزشکی، از نمایندهٔ قانونی رضایت گرفته می‌شود.
  • همهٔ صفحات فرم آگاه‌سازی و رضایت باید توسط مخاطب با نوشتن عبارت «خواندم» امضا شود.
  • در این فرم حتماً باید امضای پزشکی که آگاه‌سازی را انجام داده، خودِ بیمار و/یا نمایندهٔ قانونی بیمار وجود داشته باشد.
  • این فرم باید در دو نسخه چاپ شود و پس از امضای هر دو، یکی به بیمار داده شده و دیگری در پروندهٔ بیمار قرار گیرد.
  • این فرم بر اساس انتشارات انجمن جراحی مغز و اعصاب ترکیه Türk Nöroşirürji Derneği (Turkish Neurosurgical Society) با عنوان فرم‌های رضایت آگاهانه در جراحی مغز و اعصاب (۲۰۲۵، ISBN 978-605-4149-28-5) تهیه شده است.

این فرم برای استفادهٔ بالینی تهیه شده است. سند قانونی اصلی، نسخهٔ کاغذی است که در کلینیک چاپ شده و توسط بیمار و پزشک با امضای دست‌نویس امضا می‌شود.

شمارهٔ فرم: AOF-002 · نسخه: 2026 v09 · بر پایهٔ استاندارد TND 2025.

عمل جراحی اندوسکوپیک ستون فقرات — فرم رضایت آگاهانه | Dr. Özgür Akşan