جراحی مغز و اعصاب فانکشنال

جراحی مغز و اعصاب فانکشنال، زیرشاخه‌ای از نوروشیرورژی است که در آن اختلالات عملکردی (اختلالات حرکتی، صرع، درد، اسپاستیسیته) با حفظ یکپارچگی ساختاری مغز و سیستم عصبی به‌صورت جراحی درمان می‌شوند. تفاوت اصلی آن با نوروشیرورژی کلاسیک این است که به جای برداشتن تومور یا ضایعه، با تعدیل مدارهای مغزی علائم را اصلاح می‌کند. ارکان اصلی جراحی فانکشنال مدرن عبارت‌اند از نورومدولاسیون (تحریک عمقی مغز - DBS، تحریک عصب واگ - VNS، تحریک نخاع - SCS)، تکنیک‌های ابلیتیو (دکمپرسیون میکروواسکولار - MVD، رادیوسرجری، ریزوتومی) و جراحی صرع.

تحریک عمقی مغز (DBS)، مهم‌ترین نوآوری جراحی فانکشنال است که در سال 1987 توسط بنابید در بیماری پارکینسون به کار گرفته شد. DBS روشی است که در آن با قرار دادن الکترود در هسته هدف مغز (هسته سابتالامیک - STN، گلوبوس پالیدوس داخلی - GPi، هسته ونترال اینترمدیت - VIM، هسته قدامی تالاموس - ANT) تحریک الکتریکی مداوم اعمال می‌شود. نورواستیمولاتور (باتری) که زیر پوست قفسه سینه قرار می‌گیرد قابل برنامه‌ریزی است و بر اساس نیاز بیمار تنظیم می‌شود. DBS نوسانات حرکتی در بیماری پارکینسون را 40-60 درصد بهبود می‌بخشد، لرزش را در ترمور اسانسیل 80-90 درصد کاهش می‌دهد، انقباضات عضلانی را در دیستونی کنترل می‌کند و در صرع مقاوم به دارو فراوانی تشنج‌ها را 30-50 درصد کم می‌کند. بزرگ‌ترین مزیت DBS برگشت‌پذیر بودن آن است؛ بافت مغز را به‌طور دائمی تخریب نمی‌کند، قابل روشن و خاموش شدن و قابل تنظیم است.

جراحی صرع، در صرع کانونی مقاوم به دارو استاندارد طلایی است. در جراحی‌های صرع لوب تمپورال (شایع‌ترین نوع) مانند لوبکتومی تمپورال قدامی و آمیگدالوهیپوکامپکتومی انتخابی، در 60-80 درصد بیماران کنترل کامل تشنج (Engel Class I) حاصل می‌شود. رزکسیون‌های خارج تمپورال (فرونتال، پاریتال، اکسیپیتال) میزان موفقیت 40-60 درصدی دارند. جراحی‌های تسکینی (کالوزوتومی، تحریک عصب واگ - VNS، نورواستیمولاسیون پاسخگو - RNS) اگرچه تشنج‌ها را کاملاً متوقف نمی‌کنند، فراوانی و شدت آن‌ها را کاهش می‌دهند. جراحی زودهنگام (مدت بیماری کمتر از 10 سال) نتایج بهتری می‌دهد، زیرا تشنج‌های مزمن به افت شناختی منجر می‌شوند.

در درمان نورالژی‌های کرانیال (نورالژی تری‌ژمینال، نورالژی گلوسوفارنژیال) و اسپاسم همی‌فاسیال، جراحی دکمپرسیون میکروواسکولار (MVD) با میزان موفقیت 85-95 درصد استاندارد طلایی است. MVD با جدا کردن رگی که عصب کرانیال (تری‌ژمینال، فاسیال، گلوسوفارنژیال) را تحت فشار قرار داده (شریان مخچه‌ای فوقانی، PICA، AICA) از عصب با استفاده از لایه تفلون، درد یا انقباضات را به‌طور دائمی برطرف می‌کند. رادیوسرجری گاما نایف، در بیماران سالمند یا پرخطر جایگزینی غیرتهاجمی است؛ با تاباندن پرتو متمرکز به هدف عصبی، 60-80 درصد موفقیت فراهم می‌کند.

درمان اسپاستیسیته، در سفتی عضلانی ناشی از فلج مغزی، آسیب نخاعی، مولتیپل اسکلروزیس و آسیب تروماتیک مغزی به کار می‌رود. پمپ باکلوفن اینتراتکال (ITB)، پمپی قابل برنامه‌ریزی است که داخل شکم قرار داده می‌شود و با رساندن مداوم داروی باکلوفن به کانال نخاعی، اسپاستیسیته را 70-80 درصد کاهش می‌دهد. ریزوتومی پشتی انتخابی (SDR)، با قطع 25-50 درصد از ریشه‌های عصبی پشتی در کودکان قادر به راه رفتن مبتلا به دیپلژی اسپاستیک، اسپاستیسیته اندام تحتانی را به‌طور دائمی کاهش می‌دهد.

در درمان درد مزمن، تحریک نخاع (SCS) با قرار دادن الکترود در فضای اپیدورال، ستون‌های خلفی نخاع را تحریک می‌کند؛ در سندرم جراحی ناموفق کمر (FBSS)، سندرم درد منطقه‌ای پیچیده (CRPS)، درد نوروپاتیک و دردهای بیماری عروق محیطی، در 50-70 درصد بیماران درد بیش از 50 درصد کاهش می‌یابد. پمپ‌های داروی اینتراتکال (مورفین، باکلوفن) در درمان درد سرطان و اسپاستیسیته استفاده می‌شوند.

جراحی استریوتاکتیک و فناوری‌های نوروناویگیشن، اساس جراحی مغز و اعصاب فانکشنال را تشکیل می‌دهند. با فریم استریوتاکتیک لکسل، سیستم‌های ناوبری بدون فریم، MRI حین عمل، ثبت میکروالکترود (MER)، نقشه‌برداری الکتروفیزیولوژیک و تکنیک‌های جراحی بیدار (awake surgery)، هدف‌گیری با دقت میلی‌متری انجام می‌شود. تصویربرداری تانسور انتشار (DTI) مسیرهای ماده سفید و MRI عملکردی (fMRI) قشر حساس مغز (نواحی حرکتی و زبان) را نقشه‌برداری کرده و ایمنی جراحی را افزایش می‌دهند.

جراحی فانکشنال حوزه‌ای چندرشته‌ای است و به همکاری هماهنگ با متخصصان نورولوژی (متخصص اختلالات حرکتی، اپیلپتولوژیست)، نورورادیولوژی، نوروفیزیولوژی، نوروپسیکیاتری و فیزیوتراپی نیاز دارد. انتخاب بیمار (تعیین نامزدهای مناسب)، ارزیابی پیش از عمل (تصویربرداری، EEG، آزمون‌های نوروپسیکولوژیک)، تکنیک جراحی و برنامه‌ریزی و پیگیری پس از عمل برای نتایج بهینه حیاتی است. برنامه‌ریزی DBS طی 2-4 هفته پس از جراحی آغاز می‌شود و ماه‌ها بهینه‌سازی می‌گردد؛ پارامترهای اختصاصی هر بیمار (ولتاژ، فرکانس، پهنای پالس، پیکربندی الکترود) تنظیم می‌شود.

در نتیجه، جراحی مغز و اعصاب فانکشنال در اختلالات حرکتی مقاوم به دارو، صرع، اسپاستیسیته، درد و نورالژی‌های کرانیال درمان‌های نجات‌بخش ارائه می‌دهد. با DBS، MVD، جراحی صرع و تکنیک‌های نورومدولاسیون، کیفیت زندگی بیماران به‌طور چشمگیری بهبود می‌یابد. در مراکز باتجربه جراحی فانکشنال، میزان عوارض پایین و نسبت سود به خطر بسیار بالاست. تشخیص زودهنگام و زمان‌بندی مناسب جراحی، نتایج درازمدت را بهینه می‌کند.