بیماری پارکینسون (تحریک عمقی مغز - DBS)

بیماری پارکینسون یک بیماری مزمن و پیشرونده است و هنوز درمان قطعی برای آن وجود ندارد. با این حال، علائم را می‌توان به‌طور مؤثر کنترل کرد. لوودوپا و آگونیست‌های دوپامین در مراحل اولیه علائم حرکتی را 60-80 درصد بهبود می‌بخشند. DBS (تحریک عمقی مغز) پارکینسون را درمان نمی‌کند اما نوسانات حرکتی را اصلاح می‌کند، دیسکینزی‌ها را کاهش می‌دهد و با کم کردن دوز دارو به میزان 30-50 درصد، کیفیت زندگی را به‌طور چشمگیری افزایش می‌دهد. پس از DBS، بیماران می‌توانند فعالیت‌های روزمره خود را مستقل‌تر انجام دهند و دوره‌های 'off' کاهش می‌یابد. DBS پیشرفت بیماری را متوقف نمی‌کند؛ در بلندمدت علائم ممکن است به‌آرامی افزایش یابد اما با تنظیمات DBS کنترل ادامه می‌یابد. رویکرد چندرشته‌ای (نورولوژی، نوروشیرورژی، فیزیوتراپی، گفتاردرمانی) مدیریت بهینه را فراهم می‌کند.

جراحی DBS از دو مرحله تشکیل می‌شود: 1) قرار دادن الکترود و 2) قرار دادن ژنراتور (باتری). در روش کلاسیک، قرار دادن الکترود با فریم استریوتاکتیک تحت بی‌حسی موضعی + آرام‌بخشی (بیمار بیدار) انجام می‌شود. با برقراری ارتباط با بیمار، نقطه هدف بهینه (STN یا GPi) تعیین می‌شود؛ کاهش لرزش و سفتی آزمایش می‌شود. جراحی 3-5 ساعت طول می‌کشد. در روش مدرن می‌توان با ام‌آر‌آی حین عمل یا ناوبری O-arm تحت بیهوشی عمومی انجام داد (بیمار بیهوش)؛ در این روش هدف‌گیری آناتومیک دقیق‌تر و آسایش بیمار بیشتر است. 7-10 روز پس از قرار دادن الکترود، در جراحی دوم باتری (نوروستیمولاتور) زیر پوست قفسه سینه قرار می‌گیرد؛ این جراحی تحت بیهوشی عمومی 1-2 ساعت طول می‌کشد. طی 2-4 هفته پس از جراحی، برنامه‌ریزی DBS آغاز می‌شود و پارامترهای بهینه (ولتاژ، فرکانس، عرض پالس) تنظیم می‌گردد. بستری 2-3 روز است.

خیر، پس از DBS داروهای پارکینسون به‌طور کامل قطع نمی‌شوند اما دوز به‌طور قابل توجهی کاهش می‌یابد (کاهش 30-50 درصد). هدف DBS اصلاح نوسانات حرکتی، کاهش دوره‌های 'off' و کنترل دیسکینزی‌هاست. طی 3-6 ماه اول پس از جراحی، در حین بهینه‌سازی برنامه‌ریزی DBS، دوز داروها به‌تدریج تنظیم می‌شود. در برخی بیماران آگونیست‌های دوپامین را می‌توان کاملاً قطع کرد اما لوودوپا معمولاً با دوز پایین ادامه می‌یابد. کاهش دارو به کنترل علائم حرکتی مانند لرزش، سفتی و کندی حرکت با DBS بستگی دارد. در بلندمدت، چون پارکینسون بیماری پیشرونده‌ای است، هم تنظیمات DBS و هم دوز داروها ممکن است با گذر زمان افزایش یابد. ترکیب DBS + دوز پایین دارو بهترین کیفیت زندگی را فراهم می‌کند.

معیارهای نامزدی DBS: 1) بیمارانی که به لوودوپا پاسخ خوب می‌دهند (بهبود بیش از 30 درصد در امتیازهای حرکتی در تست چالش لوودوپا)، 2) نوسانات حرکتی (wearing-off، پدیده on-off) یا دیسکینزی‌های شدید، 3) مدت بیماری حداقل 4-5 سال، 4) نبود افت شناختی شدید (MoCA بیش از 24، بدون زوال عقل)، 5) نبود بیماری روان‌پزشکی عمده (افسردگی کنترل‌نشده، سایکوز، تکانشگری)، 6) سن معمولاً زیر 70 سال (اما در بیماران مناسب تا 75 سالگی نیز قابل انجام است)، 7) انتظارات واقع‌بینانه و پایبندی به پیگیری پس از جراحی. پارکینسونیسم آتیپیک (MSA، PSP، CBD) به DBS پاسخ نمی‌دهد و منع مصرف دارد. در پارکینسون با غلبه لرزش می‌توان VIM-DBS (هدف‌گیری تالاموس) را ترجیح داد. هر بیمار با ارزیابی جامع چندرشته‌ای (نورولوژی، نوروشیرورژی، نوروسایکیاتری) به‌صورت فردی ارزیابی می‌شود.

جراحی DBS به‌طور کلی روشی ایمن است اما مانند هر جراحی خطراتی دارد. عوارض عمده (2-4 درصد): خونریزی داخل جمجمه (حین قرار دادن الکترود)، عفونت (1-2 درصد)، تشنج (1 درصد). عوارض جزئی: گیجی گذرا، سردرد، عفونت محل زخم. مشکلات مرتبط با سخت‌افزار: جابه‌جایی الکترود، شکستگی سیم، تمام شدن باتری (بین 3-15 سال، قابل تعویض). عوارض جانبی مرتبط با تحریک (با برنامه‌ریزی قابل اصلاح): اختلال گفتار (دیزآرتری)، مشکلات تعادل، پارستزی (مورمور شدن)، انقباضات عضلانی. عوارض جانبی روان‌پزشکی: تکانشگری، مانیا، افسردگی (به‌ویژه در STN-DBS). خطرات بلندمدت: نیاز به بازبینی سخت‌افزار (10-20 درصد)، جراحی‌های تعویض باتری. با تکنیک‌های مدرن (ثبت میکروالکترود، تصویربرداری حین عمل) میزان عوارض به حداقل رسیده است. در مراکز باتجربه و پرحجم، ایمنی DBS بسیار بالاست و نسبت سود/خطر مطلوب است.

عمر باتری نوروستیمولاتور DBS به شدت مصرف، پارامترهای تحریک (ولتاژ، عرض پالس، فرکانس) و نوع باتری بستگی دارد. باتری‌های اولیه (غیرقابل شارژ) معمولاً 3-5 سال دوام می‌آورند. باتری‌های قابل شارژ (rechargeable) می‌توانند 9-15 سال یا بیشتر استفاده شوند اما بیمار باید هفته‌ای 1-2 بار حدود 1 ساعت آن را شارژ کند. هنگام تمام شدن باتری، با یک جراحی کوچک فقط ژنراتور زیر قفسه سینه تعویض می‌شود؛ به الکترودهای درون مغز دست زده نمی‌شود. جراحی با بی‌حسی موضعی 30-60 دقیقه طول می‌کشد و همان روز یا روز بعد مرخص می‌شوید. باتری‌های قابل شارژ در بلندمدت اقتصادی‌تر هستند و به جراحی بازبینی کمتری نیاز دارند، اما پایبندی بیمار را می‌طلبند (شارژ منظم). در باتری‌های مدرن، وضعیت شارژ باتری با تله‌متری از راه دور قابل پیگیری است. بیماران در انتخاب نوع باتری با مشورت نوروشیرورژ و بر اساس ترجیحات فردی تصمیم می‌گیرند.