عمل جراحی دیسککتومی قدامی گردنی

فرم رضایت آگاهانه

شمارهٔ فرم: AOF-003	شمارهٔ بازنگری / تاریخ: 2026 v09 / 10.07.2026

شمارهٔ پروتکل بیمار	تاریخ
شمارهٔ شناسایی ترکیه / گذرنامه	تاریخ تولد
نام و نام خانوادگی بیمار	جنسیت
تشخیص	(یک خانهٔ عریض)

1. بیمار گرامی ما،

آگاه بودن از وضعیت پزشکی خود و از همهٔ درمان‌های پزشکی / جراحی و اقدامات تشخیصی که برای درمان بیماری شما پیشنهاد شده است، طبیعی‌ترین حق شماست. پس از آگاهی از فواید و خطرات احتمالی درمان‌های پزشکی و مداخلات جراحی، رضایت دادن یا ندادن به اقدامی که انجام خواهد شد نیز به تصمیم خود شما بستگی دارد. هدف از این توضیحات ترساندن یا نگران کردن شما نیست، بلکه مشارکت آگاهانه‌تر شما در تصمیم‌هایی است که دربارهٔ سلامتی‌تان گرفته می‌شود. در صورت تمایل، همهٔ اطلاعات و مدارک مربوط به سلامتی شما می‌تواند به خود شما یا به یکی از بستگانتان که مناسب بدانید داده شود. این فرم به‌گونه‌ای تنظیم شده است که نیازهای بیشتر بیماران را در بسیاری از شرایط برآورده کند، اما نباید سندی در بردارندهٔ خطرات همهٔ روش‌های درمانی تلقی شود. بسته به وضعیت سلامت فردی شما، پزشکتان ممکن است اطلاعات متفاوت یا تکمیلی به شما بدهد. پس از آگاهی از فواید و خطرات احتمالی تشخیص، درمان پزشکی و مداخلات جراحی، پذیرفتن یا نپذیرفتن اقداماتی که انجام خواهد شد به تصمیم خود شما بستگی دارد. به‌جز در موارد الزام قانونی و پزشکی، می‌توانید از دریافت اطلاعات خودداری کنید یا هر زمان که بخواهید رضایت خود را پس بگیرید. این فرم برای آگاه کردن شما دربارهٔ خطرات عمل جراحی و روش‌های درمانی جایگزین تهیه شده است. لطفاً این فرم را به‌طور کامل و با دقت بخوانید و پس از خواندن فرم و پس از آنکه همهٔ تردیدهای شما دربارهٔ اقدام مربوط توسط پزشک برطرف شد، این فرم رضایت را امضا کنید.

2. اطلاعات کلی دربارهٔ بیماری و درمان

ستون فقرات از مجموعه‌ای از استخوان‌های به‌هم‌پیوسته به نام مهره تشکیل شده است. مهره‌ها با یک دیسک و دو مفصل کوچک به نام مفاصل «فاست» به یکدیگر متصل‌اند. دیسک که از بافت‌های پیوندی محکم تشکیل شده و مهره‌ای را به مهرهٔ دیگر می‌پیوندد، مانند یک بالشتک یا کمک‌فنر میان مهره‌ها عمل می‌کند. دیسک و مفاصل فاست امکان حرکت کردن، خم شدن و چرخاندن گردن و پشت شما را فراهم می‌کنند. دیسک از یک لایهٔ بیرونی سخت به نام «آنولوس فیبروزوس» و یک ساختار مرکزی با قوام ژل به نام «نوکلئوس پولپوزوس» تشکیل شده است. با افزایش سن، ساختار مرکزی دیسک ممکن است شروع به از دست دادن محتوای آب خود کند و به اختلال در عملکردهای دیسک بینجامد. همان‌گونه که در لایهٔ مرکزی دیسک اختلال‌هایی می‌تواند رخ دهد، در لایهٔ بیرونی نیز ممکن است آسیب و پارگی‌ها ایجاد شود. در این حالت، ساختار مرکزی دیسک می‌تواند از پارگیِ لایهٔ بیرونی به سمت کانالی که عصب‌ها و نخاع از آن می‌گذرند بیرون بزند. به این وضعیت فتق دیسک (فتق) گفته می‌شود. هنگامی که این رویداد در گردن رخ دهد، فتق دیسک گردنی (فتق گردن) نامیده می‌شود. فتق دیسک گردنی می‌تواند بر عصب‌ها فشار وارد کند و به درد انتشاریابنده به بازوها، سوزش، از دست رفتن حس یا کاهش قدرت بینجامد. دیسککتومی قدامی گردنی مداخله‌ای است که برای برطرف کردن درد، بی‌حسی و/یا ضعف مرتبط با بیماری دیسک گردنی انجام می‌شود. میان استخوان‌های ستون فقرات ساختارهای نرم و ژله‌مانندی به نام دیسک وجود دارد که مانند یک بالشتک طبیعی جذب‌کنندهٔ ضربه عمل می‌کنند. عمل برای برداشتن فشار از روی نخاع یا ریشه‌های عصبی در ناحیهٔ گردنی فوقانی انجام می‌شود. بخش نرمِ میانی دیسک می‌تواند به دلایل گوناگون از جدارهٔ نسبتاً سخت‌ترِ احاطه‌کنندهٔ خود فتق کرده و بر عصب‌های مجاور فشار وارد کند.

برجستگی‌های استخوانی که در اطراف دیسک‌های دژنره تشکیل می‌شوند نیز گاهی فشار بر عصب و نخاع را افزایش می‌دهند. برایم توضیح داده شد که در صورت عمل نکردن، این شکایاتم ممکن است ادامه یابند و حتی افزایش پیدا کنند. آگاهم که این مداخله برای برطرف کردن درد، بی‌حسی و/یا ضعفی که در بازو، دست یا سایر نواحی تحت تأثیرم احساس می‌کنم انجام می‌شود، با این عمل تلاش خواهد شد فشار ناشی از فتق بر نخاع و/یا ریشه‌های عصبی ناحیهٔ گردن برطرف شود. می‌دانم که در این عمل، دیسک‌های فتق‌شده و برجستگی‌های استخوانی در سطح گردنیِ درگیر، از راه برش پوستی که در جلوی گردن ایجاد می‌شود خارج خواهند شد. فهمیدم که پزشکم پس از خارج کردن دیسک، برای جوش دادن و تثبیت مهرهٔ بالایی و پایینی به یکدیگر، لازم است از یک گرافت استخوانی کوچکِ از پیش آماده‌شده، از کیج (قفس) یا برای حفظ حرکت از پروتز دیسک استفاده کند. می‌پذیرم که اگر ستون فقرات به تثبیت اضافی نیاز داشته باشد، پزشکم اقدامات تکمیلی زیر را نیز می‌تواند انجام دهد؛ تثبیت فضای بازشده میان مهره‌ها با یک گرافت استخوانی کوچک تثبیت فضای بازشده میان مهره‌ها با یک گرافت استخوانی کوچک و یک پلاک فلزی کوچک که با پیچ محکم می‌شود. می‌دانم و می‌پذیرم که در صورت انجام فیوژن (جوش دادن)، استخوانِ مورد استفاده از منابع زیر تهیه خواهد شد؛ از استخوان لگن خودم از بانک استخوان کیج PEEK، الیاف کربن یا تیتانیومی پرشده با استخوان برداشت‌شده از محل عمل. می‌دانم که هدف این عمل، برطرف کردن شکایات و یافته‌هایی مانند درد، بی‌حسی و کاهش قدرت در بازو و/یا دستم است.

3. جایگزین‌های احتمالی عمل جراحی

به‌عنوان جایگزین عمل جراحی، گزینه‌های زیر را بررسی کردم:

انجام ندادن این عمل جراحی با پذیرش همهٔ خطرات، همان‌گونه که پزشکم به‌صورت شفاهی برایم توضیح داد،
پیگیری با توموگرافی کامپیوتری (سی‌تی‌اسکن) یا تصویربرداری تشدید مغناطیسی (ام‌آرآی) با پذیرش همهٔ خطرات.
تلاش برای برطرف کردن درد یا اسپاسم عضلانی از راه درمان دارویی،
اجرای درمان کشش (تراکسیون) گردن
انجام تمرین‌های تقویت‌کنندهٔ عضلات گردن
تلاش برای برطرف کردن شکایات با روش‌های فیزیوتراپی
انجام تزریق‌های استروئید و مسکن موضعی
انجام عمل لامینکتومی یا لامینوپلاستی گردنی از راه خلفی (پشت گردن)
سایر گزینه‌های درمانی احتمالی…

سایر روش‌های درمانی را نیز که پزشکم برایم توضیح داد بررسی کردم. مزایا و معایب این روش‌های جایگزین نیز توسط پزشکم برایم توضیح داده شد.

4. فواید مورد انتظار از عمل جراحی

عبارت است از بهبود در وضعیت عصبی موجود بیمار و در شکایات او. عمل جراحی با هدف برطرف شدن شکایات و با انتظار حفظ یا بهبود عملکرد دستگاه عصبی انجام می‌شود. با عمل جراحی که انجام خواهد شد؛ آزاد کردن ساختارهای عصبیِ تحت فشار، برطرف کردن یا کاهش درد

هدف این است که نقص‌های عصبی موجود پیش از عمل (فلج، کاهش قدرت، بی‌حسی، از بین رفتن رفلکس، بی‌اختیاری ادرار و مانند آن) و شکایاتی مانند درد و گرفتگی، با درمان جراحی که اجرا خواهد شد به‌طور کامل برطرف شوند یا از بدتر شدن آن‌ها جلوگیری شود.

5. مدت تقریبی عمل جراحی

مدت اقدامی که انجام خواهد شد بسته به بیماری و وضعیت بیمار می‌تواند متغیر باشد و به‌طور میانگین .….......... - .….......... ساعت است. همچنین اقداماتی که پیش و پس از عمل توسط پزشکان بیهوشی برای بیماران انجام می‌شود، در این مدت به حساب نیامده است. بسته به وضعیت مورد، اقدام ممکن است بیش از مدت ذکرشده طول بکشد. پزشک شما در پایان اقدام اطلاعات کامل به شما خواهد داد.

6. خطرات و عوارض عمل جراحی

اقدام جراحی که انجام خواهد شد، در کنار فواید خود، خطرات احتمالی نیز دارد.

خطر بیهوشی: در حین و پس از اقدامات بی‌حسی موضعی و بیهوشی عمومی (به دلیل وضعیت بدنی که در عمل به بیمار داده می‌شود) خطراتی وجود دارد. همچنین در همهٔ انواع بیهوشی و در آرام‌بخشی نیز عوارض و آسیب‌های ناشی از داروها ممکن است رخ دهد. اقدام بیهوشی که اجرا خواهد شد و خطرات و عوارض مربوط به آن برایم توضیح داده شد و اقدام پیشنهادی مربوط به آن را تأیید می‌کنم.
خونریزی: آگاهم که هرچند بسیار نادر است، در حین یا پس از عملم خطر خونریزی، که می‌تواند شدید باشد، وجود دارد. در صورت خونریزی ممکن است به درمان اضافی یا تزریق خون نیاز شود. در چنین حالتی تزریق خون لازم و سایر درمان‌ها را تأیید می‌کنم. برخی داروهایی که مصرف می‌کنم و/یا لازم است در طول درمانم استفاده شوند، می‌توانند از راه تداخل دارویی و/یا عارضهٔ جانبی خطر خونریزی را افزایش دهند. در برخی موارد ممکن است لازم شود داروهای رقیق‌کنندهٔ خون زودتر از حد انتظار مصرف شوند و این نیز می‌تواند خطر خونریزی را افزایش دهد.
تشکیل لختهٔ خون: لختهٔ خون پس از هر نوع عمل جراحی می‌تواند ایجاد شود. لخته‌هایی که در ناحیهٔ خونریزی تشکیل می‌شوند می‌توانند جریان خون را مسدود کرده و به عوارضی مانند درد، ورم، التهاب یا آسیب بافتی بینجامند. در صورت قطع مصرف داروی رقیق‌کنندهٔ خون، خطر لخته شدن ممکن است افزایش یابد.
بدتر شدن وضعیت عصبی پس از عمل: در اثر مشکلاتی مانند خونریزی در محل عمل، عملکرد دستگاه عصبی ممکن است پس از عمل بدتر شود.
خطر نشت مایع مغزی‌نخاعی: پس از عمل ممکن است از محل زخم به بیرون نشت مایع مغزی‌نخاعی ایجاد شود. برای درمان آن ممکن است کاتتر اسپاینال (نخاعی) یا مداخلهٔ اضافی برای ترمیم دوبارهٔ همان محل زخم لازم شود.
عوارض قلبی: عمل جراحی خطر پایینی از نظر ایجاد ریتم نامنظم قلب یا حملهٔ قلبی دارد.
مرگ: هرچند بسیار نادر است، خطر مرگ در حین یا پس از عمل وجود دارد.
ناموفق بودن عمل جراحی؛ پس از عمل میکرودیسککتومی قدامی گردنی با کیج و پروتز، خطر برطرف نشدن درد، بی‌حسی، کاهش قدرت عضلانی یا سایر شکایات وجود دارد.
افزایش شکایت درد: هرچند نادر است، پس از عمل شکایت درد ممکن است افزایش یابد.
عفونت: عفونت می‌تواند هم در محل برش پوست، هم در ناحیهٔ عمل و حتی در استخوانِ ناحیهٔ عمل رخ دهد. از جمله خطرات ناشی از عفونت می‌توان به مننژیت (التهاب پرده‌های پوشانندهٔ مغز و نخاع) و تشکیل آمپیم-آبسه (تجمع چرک) اشاره کرد.
آسیب بافت عصبی و/یا نخاع: هرچند نادر است، در حین یا پس از جراحی می‌تواند به‌طور غیرمنتظره رخ دهد. این وضعیت می‌تواند به ضعف بازو و/یا پا و تنگی نفس بینجامد.
عود (تکرار): پس از جراحی، در دورهٔ زودهنگام یا دیرهنگام، برخی از شکایات ممکن است دوباره دیده شوند و در این صورت نیز مداخلهٔ جراحی اضافی لازم شود.
دشواری تنفس: در حین جراحی با آسیب ساقهٔ مغز، و پس از جراحی با اثر فشاریِ لخته بر ساقهٔ مغز یا نخاع، عفونت ریه (پنومونی) و با اثر لخته بر سرخرگ ریوی (آمبولی ریوی) ممکن است تنگی نفس ایجاد شود. ممکن است درمان اضافی لازم شود.
سکتهٔ مغزی (فلج): هرچند نادر است، در حین یا پس از جراحی، در پی ورود هوا یا لخته از سیاهرگ‌ها به مغز، ممکن است ضعف بازو و/یا پا ایجاد شود. ممکن است درمان اضافی لازم شود.
جوش نخوردن مهره‌ها (عدم اتصال): پس از برداشتن مهره یا مهره‌ها، با وجود استخوان یا کیج‌هایی که جایگزین می‌شوند، مهره‌ها ممکن است به یکدیگر جوش نخورند و این وضعیت می‌تواند به اختلالات گوناگون ستون فقرات و/یا درد بینجامد.
گرفتگی صدا: خطر آسیب عصب راجعهٔ حنجره، هرچند اندک، وجود دارد. در نتیجهٔ این وضعیت ممکن است گرفتگی صدای گذرا یا دائمی و دیسفونی (اختلال صدا) دیده شود. آسیبی که ممکن است در عصب واگ ایجاد شود می‌تواند به فلج دیافراگم بینجامد.
به علت آسیب‌های مری و نای، ممکن است عفونتی که می‌تواند به مرگ بینجامد، ترشح از زخم و عمل‌های مجدد لازم شود
فلج: در حین یا پس از عمل، در نتیجهٔ آسیب دیدن و کشیده شدن شریان کاروتید ممکن است سکتهٔ مغزی رخ دهد.
ایمپلنت‌هایی که در عمل کار گذاشته می‌شوند می‌توانند به وضعیت‌هایی مانند شکستن، لغزیدن از جای خود، انجام ندادن وظیفهٔ خود، آلرژی و عفونت بینجامند. به همین دلیل ممکن است لازم شود خارج یا تعویض شوند.
خطرات مربوط به تثبیت داخلی (پلاک‌گذاری): انجام پلاک‌گذاری فلزی برای تقویت فیوژن این خطرات اضافی را در بر دارد: شل شدن پیچ‌ها، جابه‌جا شدن پلاک از جای خود و نیاز به اقدام اضافی در پی آن، احتمال آسیب رساندن به بافت‌های اطراف هنگام قرار دادن پلاک.
در صورت برداشت گرافت از استخوان لگن، قطعهٔ استخوانی برداشت‌شده از استخوان لگن یا کیج در فضای ایجادشده در مهره‌ها قرار داده می‌شود تا جوش خوردن آن به مهره‌های سالم بالایی و پایینی فراهم شود. این اقدام خطرات زیر را در بر دارد؛ آسیب عصبِ سمت جانبی ران و در پی آن ممکن است در سمت برداشت استخوان، در ناحیهٔ ران بی‌حسی ایجاد شود و این می‌تواند دائمی باشد، ممکن است در راه رفتن طبیعی اختلال ایجاد شود، آسیب دیوارهٔ شکم و در پی آن ممکن است اقدام اضافی لازم شود، جوش نخوردن فیوژن؛ باید دانست که گرافت استخوانیِ قرارداده‌شده ممکن است از جای خود حرکت کرده و به داخل یا خارج بلغزد و این نیز می‌تواند بر نخاع یا مری فشار وارد کند. همچنین، اگر گرافت استخوانی تهیه‌شده از بانک استخوان یا استخوان مصنوعی استفاده شود، احتمال ناموفق بودن فیوژن بیشتر است.
متوجه شدم که در حین عملم، در برابر وضعیت غیرمنتظره‌ای مانند خونریزی، آسیب بافت یا اندام مجاور و غیره، این احتمال نیز وجود دارد که پزشکم علاوه بر اقدام برنامه‌ریزی‌شده، اقدامات دیگری را که برای سلامتی من لازم است انجام دهد و این را تأیید می‌کنم. همهٔ خطرات نوشته‌شده در بالا را که ممکن است در حین و پس از اقدام جراحی برایم رخ دهد فهمیدم و می‌پذیرم.

7. پیامدهای انجام‌نشدن عمل جراحی

شکایات و وضعیت بالینی موجود بیمار ممکن است بهبود نیابد و ممکن است بدتر شود.

8. ویژگی‌های مهم داروهای مورد استفاده

در صورت داشتن آلرژی دارویی از پیش شناخته‌شده، حتماً باید پزشک و پرستار خود را در این باره آگاه کنید. در طول روند درمان فعلی شما، بسته به علت بستری یا وضعیت‌های جدید پیش‌آمده، داروهای متناسب با وضعیت پزشکی بیمار (مسکن‌ها، آنتی‌بیوتیک‌ها، داروهای حمایت‌کنندهٔ گردش خون و قلب، فراورده‌های خونی، سرم‌درمانی‌ها، داروهای اختصاصی بیماری شما) داده خواهد شد. در حین مصرف داروها ممکن است عوارض جانبی بروز کرده و به قلب، کلیه و سایر اندام‌ها آسیب برسد. برای اصلاح آسیب‌های اندامی، داروهای جدیدی به درمان افزوده خواهد شد. پروفیلاکسی (پیشگیری): پیش و پس از عمل شما، به‌منظور کاهش خطر عفونت محل جراحی، درمان آنتی‌بیوتیکی پیشگیرانهٔ مناسب اجرا می‌شود. مصرف داروهای رقیق‌کنندهٔ خون: اگر داروهای ضدانعقاد و رقیق‌کنندهٔ خون مصرف می‌کنید، برای مقابله با اثرات این داروها ممکن است درمان‌های دارویی متفاوت یا فراورده‌های خونی به شما داده شود. موارد اسپاینال (ستون فقرات): در صورت بروز دردهای شدید پس از عمل‌های ستون فقرات، ممکن است داروهایی استفاده شوند که با نسخهٔ سبز (نسخهٔ داروهای تحت کنترل در ترکیه) فروخته می‌شوند و می‌توانند اعتیادآور باشند. پس از عمل‌های ستون فقرات، در مواردی که ضعف دست‌ها و پاها تغییری نکند یا ضعف تازه‌ای ایجاد شود، ممکن است داروهای رفع‌کنندهٔ ورم استفاده شوند. در این حالت تعادل قند خون ممکن است به هم بخورد. موارد گردنی – SSM: پس از عمل، برای کاهش ورم نخاع و افزایش خون‌رسانی نخاع ممکن است داروهای مناسب (داروهای رفع‌کنندهٔ ورم، داروهای حمایت‌کنندهٔ گردش خون) استفاده شوند. در این حالت تعادل قند خون ممکن است به هم بخورد. مراقبت ویژه – دلیریوم: در بیماران سالمند و در بستری‌های طولانی در بخش مراقبت‌های ویژه، در صورت بروز علائم روانی احتمالی، ممکن است داروهای تنظیم‌کنندهٔ سلامت روان که توسط پزشک متخصص اعصاب و روان توصیه می‌شود استفاده شوند. این داروها می‌توانند به قلب، کلیه و سایر اندام‌ها آسیب برسانند. علاوه بر این‌ها، داروهای مربوط به بیهوشی استفاده می‌شوند. داروهای بیهوشی که در حین عمل داده می‌شوند می‌توانند بر اندام‌هایی مانند ریه، قلب، مغز، کلیه و کبد اثرات سمی / عوارض جانبی داشته باشند. به همین دلیل ممکن است خطر مرگ پیش آید. به پزشکم دربارهٔ همهٔ آلرژی‌های شناخته‌شده‌ام اطلاع دادم. همچنین پزشکم را دربارهٔ داروهای نسخه‌ای که مصرف می‌کنم، داروهای بدون نسخه، داروهای گیاهی، مکمل‌های غذایی، مواد مخدر غیرقانونی، الکل و مواد خواب‌آور/مخدر آگاه کردم. اثرات مصرف این مواد در پیش و پس از عمل توسط پزشکم برایم توضیح داده شد و توصیه‌هایی انجام شد. در مدت حضورم در بیمارستان، دربارهٔ ویژگی‌های مهم داروهایی که برای تشخیص و درمان استفاده خواهند شد (برای چه استفاده می‌شود، فواید، عوارض جانبی، نحوهٔ مصرف) اطلاعات دریافت کردم.

9. توصیه‌های حیاتی سبک زندگی برای سلامت بیمار

دخانیات و فراورده‌های دخانی: برایم توضیح داده شد که مصرف دخانیات و فراورده‌های دخانی (سیگار، قلیان، سیگار برگ، پیپ و غیره) پیش یا پس از عملم می‌تواند به طولانی شدن روند بهبودی‌ام بینجامد. در بیمارانی که سیگار می‌کشند خطرات بیهوشی بیشتر است و مرگ به علت بیهوشی شایع‌تر دیده می‌شود. اگر سیگار می‌کشید، باید بدانید که موفقیت درمان/عمل شما از میانگین موفقیت عمومی پایین‌تر خواهد بود.

به توصیه‌های پزشک خود (ورزش، برنامهٔ تغذیه و غیره) عمل کنید و در صورت وجود، مراجعهٔ کنترل درمانگاهی در تاریخی را که از شما خواسته شده فراموش نکنید.

دربارهٔ کارهایی که پس از درمان/عملم باید برای سبک زندگی‌ام انجام دهم (رژیم غذایی، استحمام، مصرف دارو، وضعیت حرکت و/یا محدودیت‌ها) اطلاعات دریافت کردم.

10. بخش اختصاصی بیمار

موارد اختصاصی مربوط به بیمار در پایان فرم، زیر بخش 14 — امضاها دریافت می‌شود.

11. نحوهٔ دسترسی به کمک پزشکی در همان زمینه در صورت نیاز

نپذیرفتن اجرای درمان/عمل جراحی تصمیمی است که با ارادهٔ آزاد خود می‌گیرید. در صورت تغییر نظر، می‌توانید شخصاً دوباره به بیمارستان ما/بیمارستان‌هایی که می‌توانند درمان/عمل مورد نظر را اجرا کنند مراجعه کنید.

دربارهٔ اینکه در صورت نیاز چگونه به کمک پزشکی در همان زمینه دسترسی پیدا کنم (به پزشک خودم، به پزشکی دیگر، به کلینیکی که در آن درمان شده‌ام و در موارد اضطراری به 112) اطلاعات دریافت کردم.

12. اجازه‌ها

سرپرست تیم جراحی، پزشک متخصص مسئول Dr. Özgür Akşan، و تیم او را برای انجام عمل جراحی‌ام مجاز می‌کنم.

می‌فهمم که این مداخله با هدف برطرف شدن شکایاتم و با نیت حفظ یا بهبود عملکرد دستگاه عصبی انجام می‌شود. تأیید می‌کنم که پزشکم همهٔ اطلاعات بالا را توضیح داد، این اطلاعات را فهمیدم و به همهٔ پرسش‌هایم دربارهٔ این مداخله پاسخ داده شد. بنابراین برای عمل جراحی دیسککتومی قدامی گردنی به همهٔ عمل‌ها و اقدامات درمانی اضافیِ متفاوت یا تکمیلی که پزشکم لازم بداند رضایت می‌دهم.

استفاده از بافت: هر بافتی که برای تشخیص پزشکی لازم نباشد، در چارچوب قواعد اخلاقی می‌تواند برای پژوهش پزشکی استفاده شود. به استفاده از هر بافت، ابزار پزشکی یا اجزای بدن که ممکن است در حین اقدام جراحی خارج شده باشند رضایت می‌دهم.

پژوهش پزشکی: برای پیشبرد مطالعات پزشکی، پژوهش پزشکی و آموزش پزشکان، به بازبینی اطلاعات بالینی از پرونده‌های پزشکی‌ام، به شرط پایبندی به قواعد محرمانگی، رضایت می‌دهم.

عکس/ناظران: به عکس‌برداری یا فیلم‌برداری از عمل جراحی که انجام خواهد شد با هدف علمی، پزشکی یا آموزشی، به شرط آنکه تصاویر هویت مرا آشکار نکنند، رضایت می‌دهم.

13. تأیید رضایت

روش‌های درمانی جایگزین و خطرات آن‌ها را می‌دانم.
خطرات و عوارض جانبی مداخله را می‌دانم.
احتمال موفقیت و شکست را می‌دانم.
می‌دانم در صورت درمان نشدن چه ممکن است رخ دهد.
می‌فهمم که اقدامی که انجام خواهد شد ممکن است تضمین بهبودی نداشته باشد.
همهٔ آنچه به من گفته شد را فهمیدم.
پزشکم به همهٔ پرسش‌هایم پاسخ داد.
پزشکم آنچه را در اینجا نوشته شده یک‌به‌یک، به شکلی که بتوانم بفهمم، روشن، قابل‌درک و توضیح‌دهنده برایم شرح داد.
معنای فرم رضایت آگاهانه را می‌دانم.
دربارهٔ هزینهٔ تقریبی درمان آگاه شدم.
با ارادهٔ آزاد خودم تصمیم می‌گیرم.
پیش از مداخله، به اندازهٔ کافی برای گرفتن نظر دوم زمان داشتم.
محتوای فرم رضایت آگاهانه را خواندم و فهمیدم.
همهٔ جاهای خالی این فرم پیش از امضای من پر شد و یک نسخه از آن را دریافت کردم.

14. امضاها

الف) وضعیت اختصاصی بیمار

بیمار موارد اختصاصی خود (آلرژی، داروهای مصرفی، عمل جراحی قبلی و غیره) را با دست‌خط خود می‌نویسد. اگر مورد خاصی ندارد، نوشتن «ندارم» کافی است.

ب) اظهار دست‌نویس

بیمار جملهٔ زیر را با دست‌خط خود می‌نویسد:

«این فرم را با دقت خواندم، دربارهٔ عمل جراحی که انجام خواهد شد آگاه شدم، به پرسش‌هایم پاسخ داده شد و با رضایت خودم به این عمل اجازه می‌دهم.»

ج) امضاها

	نام و نام خانوادگی	امضا	تاریخ / ساعت
بیمار
نمایندهٔ قانونی / بستگان <br>(نسبت خویشاوندی: ……………………)
سرپرست تیم جراحی، پزشک متخصص مسئول	Dr. Özgür Akşan

یادداشت‌ها

رضایت در بیمار بالای 18 سال از خودِ بیمار گرفته می‌شود؛ در بیمار 15 تا 18 سال از خود بیمار و همچنین از نمایندهٔ قانونی او؛ در بیمار بی‌هوش، در بیمار زیر 15 سالِ فاقد توانایی تصمیم‌گیری و در موارد اضطراری پزشکی، از نمایندهٔ قانونی رضایت گرفته می‌شود.
همهٔ صفحات فرم آگاه‌سازی و رضایت باید توسط مخاطب با نوشتن عبارت «خواندم» امضا شود.
در این فرم حتماً باید امضای پزشکی که آگاه‌سازی را انجام داده، خودِ بیمار و/یا نمایندهٔ قانونی بیمار وجود داشته باشد.
این فرم باید در دو نسخه چاپ شود و پس از امضای هر دو، یکی به بیمار داده شده و دیگری در پروندهٔ بیمار قرار گیرد.
این فرم بر اساس انتشارات انجمن جراحی مغز و اعصاب ترکیه Türk Nöroşirürji Derneği (Turkish Neurosurgical Society) با عنوان فرم‌های رضایت آگاهانه در جراحی مغز و اعصاب (۲۰۲۵، ISBN 978-605-4149-28-5) تهیه شده است.