EOF-001 · فرم رضایت آگاهانه
تزریق عضلانی
تزریق در باسن — داروی سادهٔ داخل عضله (مسکّن، داروی ضدالتهاب غیراستروئیدی، آنتیبیوتیک، ویتامین B، شلکنندهٔ عضلانی)
Dr. Özgür Akşan — جراحی مغز و اعصاب
فرم رضایت چیست؟
اطلاعات کوتاه مشترک برای همهٔ فرمها
فرم رضایت (آگاهانه) چیست و چه کاربردی دارد؟
فرم رضایت (با نام کامل فرم رضایت آگاهانه) سندی است که شما را دربارهٔ اقدام یا عمل جراحی پیشنهادشده به شما آگاه میکند. در این فرم به زبانی روشن توضیح داده میشود که اقدام مورد نظر چیست، فواید مورد انتظار آن کدام است، چه خطرات احتمالی دارد و در صورت وجود، روشهای درمانی جایگزین کداماند.
هدف آن ترساندن شما نیست، بلکه توانمند ساختن شما برای گرفتن تصمیم مربوط به سلامتتان آگاهانه و با ارادهٔ خود است. رضایت دادن یا ندادن به یک اقدام، طبیعیترین حق شماست.
- تضمین میکند که پیش از اقدام، اطلاعات کافی و قابلفهم دریافت کنید.
- امکان میدهد فواید و خطرات را از پیش ببینید و سؤالات خود را بپرسید.
- حق شما را برای تصمیمگیری آزادانه و پس گرفتن رضایت در هر زمان تضمین میکند.
میتوانید فرم را در این صفحه بخوانید، به آن گوش دهید و آن را دانلود کنید. پس از خواندن فرم و دریافت پاسخ سؤالاتتان، رضایت خود را با امضای فرم در کلینیک اعلام میکنید.
این اطلاعات توسط دکتر اوزگور آکشان تهیه شده است.
رضایتنامهٔ تزریق عضلانی (داخل عضله)
سند رضایت آگاهانه
| شمارهٔ پروندهٔ بیمار | تاریخ |
|---|---|
| شمارهٔ هویت ترکیه (T.C.) / شمارهٔ گذرنامه | تاریخ تولد |
| نام و نام خانوادگی بیمار | جنسیت |
| پزشک | Dr. Özgür Akşan |
1. اقدامی که انجام خواهد شد
پزشکم برای من توضیح داد که دارو از طریق سوزن به داخل عضله (باسن یا گروه عضلانی دیگر) تزریق خواهد شد. داروی تجویزشده: ……………………………………… (مسکّن / داروی ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAID) / آنتیبیوتیک / ویتامین B / شلکنندهٔ عضلانی / کورتیزون و غیره).
این اقدام در محیط کلینیک، در شرایط استریل و توسط کادر درمانی مجرب انجام میشود.
2. مواردی که دربارهٔ آنها آگاه شدم
- نام دارو، دوز و هدف از تجویز آن
- عوارض جانبی احتمالی و خطر آلرژی
- دربارهٔ آلرژیهای دارویی قبلی / بیماریهای مزمن خود به پزشکم اطلاع دادم
- اینکه حق انصراف از این تزریق را دارم
3. خطرات و عوارض احتمالی
- بسیار شایع (کماهمیت): درد خفیف در محل تزریق، قرمزی، سفتی، تورم گذرا
- نادر: خونریزی موضعی / کبودی، تحریک گذرای عصب/عروق، سرگیجه، تغییر گذرای فشار خون
- بسیار نادر: واکنش آلرژیک (بثورات پوستی، تنگی نفس، آنافیلاکسی)، آبسه / عفونت در محل تزریق، آسیب عصبی
- بهشدت نادر: واکنش آلرژیک شدید (شوک آنافیلاکتیک)
احتمال بروز این خطرات بسیار پایین است؛ اما در صورت مشاهده، تمامی مداخلات پزشکی لازم در کلینیک انجام میشود و در صورت لزوم به مرکز پیشرفتهتر ارجاع داده میشوم.
4. وضعیت خاص بیمار
بیمار با دستخط خود آلرژی، داروهای مصرفی، بیماری مزمن و مانند آن را مینویسد. در صورت نبود چنین مواردی، نوشتن «ندارم» کافی است.
5. امضاها
این فرم را خواندم، دربارهٔ تزریق داخل عضله آگاه شدم، به پرسشهایم پاسخ داده شد و با رضایت خود اجازهٔ انجام این اقدام را میدهم.
| نام و نام خانوادگی | امضا | تاریخ / ساعت | |
|---|---|---|---|
| بیمار | |||
| نمایندهٔ قانونی / بستگان <br>(نسبت خویشاوندی: ……………………) | |||
| پزشک مسئول | Dr. Özgür Akşan |
یادداشتها
- رضایت برای بیمار بالای 18 سال از خودِ بیمار؛ برای بیمار 15 تا 18 سال از خودِ بیمار و همچنین از نمایندهٔ قانونی وی؛ و در بیمار فاقد هوشیاری، بیمار زیر 15 سال فاقد توان تصمیمگیری و در موارد اورژانس پزشکی از نمایندهٔ قانونی اخذ میشود.
- این فرم مخصوص تزریق امروز است. برای تزریق دیگری که در تاریخهای آینده انجام شود، رضایت جداگانه اخذ میشود.
- برای تزریقهای درمانی داخل عضله (نورالتراپی (Neural Therapy)، تزریق نقطهٔ ماشهای، کورتیزون داخلمفصلی، سم بوتولینوم و غیره) فرم EOF-002 امضا میشود.
- این فرم در دو نسخه چاپ میشود؛ یک نسخه به بیمار داده میشود و نسخهٔ دیگر در پروندهٔ کلینیک نگهداری میشود.
- این فرم بر اساس انتشارات انجمن جراحی مغز و اعصاب ترکیه Türk Nöroşirürji Derneği (Turkish Neurosurgical Society) با عنوان فرمهای رضایت آگاهانه در جراحی مغز و اعصاب (۲۰۲۵، ISBN 978-605-4149-28-5) تهیه شده است.