EOF-002 · فرم رضایت آگاهانه
تزریقهای درمانی داخل عضله
نقطهٔ ماشهای · نورالتراپی · کورتیزون داخلمفصلی · سم بوتولینوم · پرولوتراپی
Dr. Özgür Akşan — جراحی مغز و اعصاب
فرم رضایت چیست؟
اطلاعات کوتاه مشترک برای همهٔ فرمها
فرم رضایت (آگاهانه) چیست و چه کاربردی دارد؟
فرم رضایت (با نام کامل فرم رضایت آگاهانه) سندی است که شما را دربارهٔ اقدام یا عمل جراحی پیشنهادشده به شما آگاه میکند. در این فرم به زبانی روشن توضیح داده میشود که اقدام مورد نظر چیست، فواید مورد انتظار آن کدام است، چه خطرات احتمالی دارد و در صورت وجود، روشهای درمانی جایگزین کداماند.
هدف آن ترساندن شما نیست، بلکه توانمند ساختن شما برای گرفتن تصمیم مربوط به سلامتتان آگاهانه و با ارادهٔ خود است. رضایت دادن یا ندادن به یک اقدام، طبیعیترین حق شماست.
- تضمین میکند که پیش از اقدام، اطلاعات کافی و قابلفهم دریافت کنید.
- امکان میدهد فواید و خطرات را از پیش ببینید و سؤالات خود را بپرسید.
- حق شما را برای تصمیمگیری آزادانه و پس گرفتن رضایت در هر زمان تضمین میکند.
میتوانید فرم را در این صفحه بخوانید، به آن گوش دهید و آن را دانلود کنید. پس از خواندن فرم و دریافت پاسخ سؤالاتتان، رضایت خود را با امضای فرم در کلینیک اعلام میکنید.
این اطلاعات توسط دکتر اوزگور آکشان تهیه شده است.
رضایتنامهٔ تزریقهای درمانی داخل عضله
سند رضایت آگاهانه
نقطهٔ ماشهای · نورالتراپی · کورتیزون داخلمفصلی · سم بوتولینوم · پرولوتراپی
| شمارهٔ پروندهٔ بیمار | تاریخ |
|---|---|
| شمارهٔ هویت ترکیه (T.C.) / شمارهٔ گذرنامه | تاریخ تولد |
| نام و نام خانوادگی بیمار | جنسیت |
| تشخیص | (یک خانهٔ عریض واحد) |
| پزشک | Dr. Özgür Akşan |
1. بیمار گرامی،
برای تشخیص و درمان شکایاتی مانند درد، اسپاسم و محدودیت حرکتی که منشأ آنها عضلات، مفاصل، اعصاب و بافتهای نرم اطراف آنهاست، درمان تزریقی به شما پیشنهاد شده است. این فرم بهطور خلاصه بیان میکند که اقدام موردنظر چه چیزهایی را دربر میگیرد و فواید مورد انتظار و خطرات احتمالی آن چیست. لطفاً آن را بهطور کامل و با دقت بخوانید و در نکاتی که تردید دارید از پزشک خود بپرسید.
2. روش و ناحیهٔ کاربرد
درمان تزریقی (تزریق با سوزن) روشی مؤثر و پرکاربرد در تشخیص و درمان شکایاتی مانند درد، بیحسی، از دست رفتن حس/حرکت، تورم مفاصل و عضلات، تجمع مایع و اسپاسمهای عضلانی است که در وضعیتهایی مانند بیماریهای روماتیسمی سیستمیک، تروماهای موضعی/عمومی، بیماریهای متابولیک، آسیبهای عصب-نخاع و بیماریهای التهابی بروز میکنند.
این اقدام عبارت است از تزریق یک یا چند مورد از مواد زیر با استفاده از سرنگ و سوزن به عضله، داخل/اطراف مفصل و سایر بافتهای نرم (تاندون، نقطهٔ ماشهای، کیست گانگلیون، نوروما، بورس، فاسیا، زیر پوست و غیره):
- بیحسکنندهٔ موضعی (لیدوکائین، پریلوکائین، پروکائین — نورالتراپی (Neural Therapy))
- کورتیزون / استروئید (فرمهای دپو — داخلمفصلی / داخل عضله)
- سم بوتولینوم نوع A (درمان اسپاسم عضلانی)
- دکستروز / سرم فیزیولوژیک (پرولوتراپی (Prolotherapy))
- فنل / الکل (برای بلوکهای عصبی خاص، در موارد بسیار گزینششده)
در صورت لزوم از تکنیکهای کمکی تصویربرداری مانند سونوگرافی، محرک الکتریکی، فلوروسکوپی (اسکوپی) استفاده میشود.
3. فواید مورد انتظار
- کمک هم به تشخیص و هم به درمان
- متوقف کردن روند التهابی داخل مفصل
- کاهش یا رفع کامل شکایات درد و محدودیت حرکتی
- جلوگیری از مصرف غیرضروری داروهای سیستمیک (قرص/شربت)
- کاهش یا از بین رفتن نیاز به سایر روشهای درمانی
- امکان گرفتن نمونهٔ مایع برای آنالیز در همان جلسه در صورت لزوم
- عدم نیاز به محیط ویژهای مانند اتاق عمل — در شرایط کلینیک انجام میشود
4. جایگزینها
برای درمان این وضعیت، روشهای جایگزین زیر نیز قابل ارزیابیاند:
- دارودرمانی (مسکّن خوراکی / داخل عضله، داروی ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAID)، شلکنندهٔ عضلانی)
- فیزیوتراپی و برنامههای ورزشی
- روشهای درمانی آلگولوژی (درمان پیشرفتهٔ درد)
- در برخی موارد رویکرد جراحی
پزشکم جایگزینها و مزایا/معایب آنها را بهطور مفصل برای من شرح داد.
5. خطرات و عوارض احتمالی
شایع (معمولاً گذرا و کماهمیت)
- افزایش درد در محل تزریق، سوزش، تیر کشیدن
- قرمزی و تورم خفیف پوست، کبودی گذرا
نادر
- تهوع، سرگیجه، تغییر گذرای فشار خون، تپش قلب
- افزایش گذرای قند خون (در تزریقهای کورتیزون، بهویژه در بیماران دیابتی)
خطرات مهمِ بسیار نادر
- اختلال ریتم قلب، تپش قلب، غش
- آسیب یا پارگی عصب / عضله / تاندون، ضعف گذرا یا دائمی، اختلال حسی
- خونریزی (بهویژه در مصرفکنندگان داروهای رقیقکنندهٔ خون)
- واکنش آلرژیک — بثورات پوستی، تنگی نفس و در موارد بسیار نادر شوک آنافیلاکتیک
- عفونت — آبسه در محل تزریق و در موارد بسیار نادر التهاب ناحیهای
این خطرات با تکنیک مناسب، وسایل استریل و حضور پزشک مجرب بسیار نادر دیده میشوند. در صورت بروز عارضه، مداخلهٔ پزشکی در کلینیک انجام میشود و در صورت لزوم ارجاع به بیمارستان / اورژانس صورت میگیرد.
6. یادآوریهای مهم
- اطلاع دادن آلرژیهای دارویی شناختهشده، بیماریهای مزمن و داروهایی که بهطور منظم مصرف میکنید (بهویژه داروهای رقیقکنندهٔ خون، کورتیزون، داروهای سرکوبکنندهٔ ایمنی) به پزشک الزامی است
- در صورت بارداری / شیردهی باید اطلاع دهید (برخی مواد منع مصرف دارند)
- به ناحیهٔ دارای عفونت فعال تزریق انجام نمیشود
- در تکرار تزریقهای کورتیزون به سقف دوز سالانه توجه میشود (برای پیشگیری از آسیب مفصل)
7. وضعیت خاص بیمار
بیمار با دستخط خود آلرژی، بیماری مزمن، داروهای مصرفی، جراحیهای قبلی و مانند آن را مینویسد. در صورت نبود چنین مواردی، نوشتن «ندارم» کافی است.
8. امضاها
این فرم را با دقت خواندم، دربارهٔ تزریقی که انجام خواهد شد آگاه شدم، به پرسشهایم پاسخ داده شد و با رضایت خود اجازهٔ انجام این اقدام را میدهم.
| نام و نام خانوادگی | امضا | تاریخ / ساعت | |
|---|---|---|---|
| بیمار | |||
| نمایندهٔ قانونی / بستگان <br>(نسبت خویشاوندی: ……………………) | |||
| پزشک مسئول | Dr. Özgür Akşan |
یادداشتها
- رضایت برای بیمار بالای 18 سال از خودِ بیمار؛ برای بیمار 15 تا 18 سال از خودِ بیمار و همچنین از نمایندهٔ قانونی وی؛ و در بیمار فاقد هوشیاری، بیمار زیر 15 سال فاقد توان تصمیمگیری و در موارد اورژانس پزشکی از نمایندهٔ قانونی اخذ میشود.
- این فرم مخصوص تزریق درمانی امروز است. برای تزریق دیگری که در تاریخهای آینده انجام شود، رضایت جداگانه اخذ میشود.
- برای تزریق سادهٔ داخل عضله (تزریق در باسن، مسکّن، آنتیبیوتیک و غیره) فرم جداگانهٔ EOF-001 امضا میشود.
- برای درمانهای مداخلهای درد که در شرایط اتاق عمل انجام میشوند، مانند فاست / ترانسفورامینال / اپیدورال / نوکلئوپلاستی / RF / کرایوپلاستی، فرم AOF-008 امضا میشود.
- این فرم در دو نسخه چاپ میشود؛ یک نسخه به بیمار داده میشود و نسخهٔ دیگر در پروندهٔ کلینیک نگهداری میشود.
- این فرم بر اساس انتشارات انجمن جراحی مغز و اعصاب ترکیه Türk Nöroşirürji Derneği (Turkish Neurosurgical Society) با عنوان فرمهای رضایت آگاهانه در جراحی مغز و اعصاب (۲۰۲۵، ISBN 978-605-4149-28-5) تهیه شده است.