KVKK-001 · فرم رضایت آگاهانه
دادههای شخصی — رضایت صریح
رضایت صریح برای پردازش و انتقال دادههای سلامت و یکپارچهسازی با e-Nabız در چارچوب KVKK (قانون حفاظت از دادههای شخصی ترکیه، شمارهٔ 6698)
Dr. Özgür Akşan — جراحی مغز و اعصاب
فرم رضایت چیست؟
اطلاعات کوتاه مشترک برای همهٔ فرمها
فرم رضایت (آگاهانه) چیست و چه کاربردی دارد؟
فرم رضایت (با نام کامل فرم رضایت آگاهانه) سندی است که شما را دربارهٔ اقدام یا عمل جراحی پیشنهادشده به شما آگاه میکند. در این فرم به زبانی روشن توضیح داده میشود که اقدام مورد نظر چیست، فواید مورد انتظار آن کدام است، چه خطرات احتمالی دارد و در صورت وجود، روشهای درمانی جایگزین کداماند.
هدف آن ترساندن شما نیست، بلکه توانمند ساختن شما برای گرفتن تصمیم مربوط به سلامتتان آگاهانه و با ارادهٔ خود است. رضایت دادن یا ندادن به یک اقدام، طبیعیترین حق شماست.
- تضمین میکند که پیش از اقدام، اطلاعات کافی و قابلفهم دریافت کنید.
- امکان میدهد فواید و خطرات را از پیش ببینید و سؤالات خود را بپرسید.
- حق شما را برای تصمیمگیری آزادانه و پس گرفتن رضایت در هر زمان تضمین میکند.
میتوانید فرم را در این صفحه بخوانید، به آن گوش دهید و آن را دانلود کنید. پس از خواندن فرم و دریافت پاسخ سؤالاتتان، رضایت خود را با امضای فرم در کلینیک اعلام میکنید.
این اطلاعات توسط دکتر اوزگور آکشان تهیه شده است.
پردازش و حفاظت از دادههای شخصی
بیانیهٔ رضایت صریح
| شمارهٔ پروندهٔ بیمار | تاریخ |
|---|---|
| نام و نام خانوادگی بیمار | شمارهٔ هویت ترکیه (T.C.) / شمارهٔ گذرنامه |
صاحب دادهٔ گرامی / ولی / قیم / نمایندهٔ محترم،
رضایت صریح به معنای رضایتی است مربوط به موضوعی معیّن، مبتنی بر آگاهی و ابرازشده با ارادهٔ آزاد. پزشک شما، Dr. Özgür AKŞAN، از این پس در متن با عنوان «پزشک» یا «مطب» یاد خواهد شد.
پزشک با سِمَت «مسئول داده» و بهعنوان ارائهدهندهٔ خدمات سلامت؛ در مواردی که برای اجرای توافقهای منعقدشده با بیمار/مراجع و بستگان وی، موارد صراحتاً پیشبینیشده در قوانین، ایجاد، اِعمال یا حفاظت از یک حق، رعایت منافع مشروع مطب و شما و انجام کامل الزامات قانونی مربوط ضروری باشد؛ دادههای شخصی شما را که در ادامه فهرست شدهاند و نیز دادههای بیومتریک، ژنتیک، سلامت و مربوط به زندگی جنسی شما را که در چارچوب دادهٔ شخصی با ماهیت ویژه قرار میگیرند، همراه با دادههای سلامت بهدستآمده از تصویربرداریهای پزشکی مانند رادیوگرافی (رنتگن)، سیتی (BT)، امآرآی (MR)، DEXA، سینتیگرافی، آنژیوگرافی، سونوگرافی و غیره؛ در چارچوب مقررات حفاظت از دادههای شخصی پردازش، نگهداری و منتقل میکند و مطابق شرایط قانونی امحا مینماید.
اینکه کدام دادههای شخصی شما بدون اخذ رضایت صریح و با استناد به مبانی حقوقی ناشی از قانون پردازش میشوند، بهتفصیل در متن اطلاعرسانی KVKK (قانون حفاظت از دادههای شخصی ترکیه، شمارهٔ 6698) به آگاهی شما رسانده شده است.
رضایت صریح شما را در خصوص موارد زیر درخواست میکنیم:
موضوعات رضایت صریح
1. پردازش دادههای شخصی عمومی. پردازش دادههای شخصیام توسط پزشکِ مسئول داده و پردازشگران دادهٔ مجاز از سوی وی، نگهداری آنها در مدت لازم و امحای آنها در پایان مدت را میپذیرم.
2. پردازش دادههای شخصی با ماهیت ویژه. پردازش دادههای مربوط به سلامت و زندگی جنسی و دادههای بیومتریک و ژنتیک، نگهداری آنها در مدت لازم و امحای آنها در پایان مدت را میپذیرم.
3. انتقال به تأمینکنندگان داخل/خارج از کشور. انتقال دادههای شخصی و دادههای با ماهیت ویژهٔ من به تأمینکنندگان مستقر در داخل و خارج از کشور (حسابدار رسمی سوگندخورده، مشاور حقوقی، ارائهدهندگان خدمات فناوری اطلاعات، ترجمه، پیک و غیره)، صرفاً در ارتباط و محدود به خدماتی که به مطب ارائه میدهند، را میپذیرم.
4. انتقال برای دریافت نظر دوم. انتقال اطلاعات هویتی، دادههای سلامت و زندگی جنسی و تصاویر پزشکیام به مؤسسات و سازمانهای بهداشتی-درمانی و پزشکانِ طرف همکاری در داخل/خارج از کشور، بهمنظور دریافت نظر دوم در تشخیص و درمان وضعیت سلامتیام را میپذیرم.
5. عکس و ویدیوی پزشکی. پردازش، نگهداری و انتقال عکسها و ویدیوهای پزشکیای که در تشخیص و درمان وضعیت سلامتیام توسط پزشک گرفته خواهند شد و امحای آنها در پایان مدت لازم را میپذیرم.
6. انتقال به شرکتهای بیمهٔ خصوصی / سازمان تأمین اجتماعی ترکیه (SGK). انتقال دادههای سلامتم به شرکت بیمهٔ خصوصی من، شرکت بیمهٔ تکمیلی یا مؤسسهٔ واسط مجاز، در فرایندهای اخذ تأییدیه (پروویزیون) و صدور صورتحساب خدمات سلامتی که از مطب دریافت کردهام را میپذیرم.
7. ارتباطات اطلاعرسانی. بهمنظور ارائهٔ خدمات بهتر؛ انجام اطلاعرسانی دربارهٔ فرایند معاینه/درمان از طریق ایمیل، پست، پیامک و تلفن را میپذیرم.
8. یکپارچهسازی با e-Nabız. در چارچوب دادههای سلامت شخصیام، پردازش، نگهداری و در صورت لزوم انتقال تمامی سوابق الکترونیک موجود در سامانهٔ e-Nabız (سامانهٔ ملی پروندهٔ سلامت الکترونیک ترکیه) — شامل آزمایش، نسخه، گزارش، آزمایشگاه، رادیولوژی، معاینه، واکسن، نسخهٔ الکترونیک، گزارش الکترونیک، اسناد دارای امضای الکترونیک و غیره — توسط پزشک با اهداف تشخیص، درمان و برنامهریزی خدمات سلامت را میپذیرم.
بیانیهٔ کلی رضایت صریح
در راستای اهداف فوق و با ارادهٔ آزاد خود و با ابراز رضایت صریح؛ پردازش دادههای شخصیام را محدود به اهداف پردازش در چارچوب فرایند مربوط، و نیز استفاده، انتقال، نگهداری آنها در مدت لازم و امحای آنها در پایان مدت را، و اینکه اطلاعرسانی لازم در این خصوص از طریق «متن اطلاعرسانی KVKK» انجام شده و این متن را خوانده و فهمیدهام؛ میپذیرم، اعلام میکنم و تعهد مینمایم که آن را با ارادهٔ آزاد و رضایت صریح آگاهانهٔ خود تأیید کردهام.
بیانیهٔ بیمار و امضا
بیمار جملهٔ زیر را با دستخط خود مینویسد و امضا میکند:
«خواندم، فهمیدم. با رضایت صریح تأیید میکنم.»
| نام و نام خانوادگی | امضا | تاریخ | |
|---|---|---|---|
| بیمار | |||
| نمایندهٔ قانونی / قیم / وکیل <br>(نسبت خویشاوندی: ……………………) | |||
| پزشک مسئول | Dr. Özgür Akşan |
اطلاعات مربوط به حقوق و نحوهٔ مراجعه
درخواستها و مراجعات مربوط به حقوق خود در زمینهٔ دادههای شخصیتان را میتوانید از طریق کانالهای زیر ارسال کنید:
- پست / مراجعهٔ حضوری: Mimar Sinan Mahallesi, Ziya Gökalp Bulvarı No: 28, Daire 1/2, Alsancak, Konak / İZMİR
- KEP: [email protected] (با امضای الکترونیک امن و با ذکر یادداشت «درخواست مراجعه/اطلاعات در چارچوب KVKK»)
- حضوری: میتوانید «فرم درخواست صاحب داده» را از کارکنان مطب در نشانی فوق دریافت کنید.
- وب: از نشانی drozguraksan.com/kvkk میتوانید به متن تفصیلی اطلاعرسانی KVKK دسترسی پیدا کنید.
\newpage
انتقال اطلاعات سلامت به اعضای خانواده (اختیاری)
بخش زیر تنها در صورتی تکمیل میشود که بخواهید عضو خانواده یا فرد مجازی را مشخص کنید که بتواند دربارهٔ نتایج آزمایش / بررسیها / نوبت / وضعیت سلامت اطلاعات دریافت کند. در صورت عدم تمایل میتوانید آن را خالی بگذارید.
در چارچوب مقررات مربوط؛ بهجز موارد ضرورت پزشکی یا حکم دادگاه، با ارادهٔ آزاد خود رضایت میدهم که دادههای سلامتم (نتایج آزمایش، بررسیها، نوبت، وضعیت سلامت و غیره) به اعضای خانواده / بستگان / همراهان / وکیل / نمایندهٔ قانونیام که مشخصاتشان را در زیر اعلام کردهام و سایر افراد مجاز از سوی من منتقل شود.
| نسبت خویشاوندی | نام و نام خانوادگی | شمارهٔ هویت ترکیه (T.C.) | تلفن / ایمیل |
|---|---|---|---|
میپذیرم، اعلام میکنم و تعهد مینمایم که فرد ذیربطی را که اطلاعاتش در بالا به اشتراک گذاشته شده آگاه کردهام و اطلاعات وی را مطابق رضایت او به اشتراک گذاشتهام.
| نام و نام خانوادگی بیمار | امضا | تاریخ |
|---|---|---|
- این فرم بر اساس انتشارات انجمن جراحی مغز و اعصاب ترکیه Türk Nöroşirürji Derneği (Turkish Neurosurgical Society) با عنوان فرمهای رضایت آگاهانه در جراحی مغز و اعصاب (۲۰۲۵، ISBN 978-605-4149-28-5) تهیه شده است.