MOF-001 · فرم رضایت آگاهانه
معاینهٔ عمومی
رضایت آگاهانه پیش از معاینه — الزامی برای بازرسی ادارهٔ بهداشت
Dr. Özgür Akşan — جراحی مغز و اعصاب
فرم رضایت چیست؟
اطلاعات کوتاه مشترک برای همهٔ فرمها
فرم رضایت (آگاهانه) چیست و چه کاربردی دارد؟
فرم رضایت (با نام کامل فرم رضایت آگاهانه) سندی است که شما را دربارهٔ اقدام یا عمل جراحی پیشنهادشده به شما آگاه میکند. در این فرم به زبانی روشن توضیح داده میشود که اقدام مورد نظر چیست، فواید مورد انتظار آن کدام است، چه خطرات احتمالی دارد و در صورت وجود، روشهای درمانی جایگزین کداماند.
هدف آن ترساندن شما نیست، بلکه توانمند ساختن شما برای گرفتن تصمیم مربوط به سلامتتان آگاهانه و با ارادهٔ خود است. رضایت دادن یا ندادن به یک اقدام، طبیعیترین حق شماست.
- تضمین میکند که پیش از اقدام، اطلاعات کافی و قابلفهم دریافت کنید.
- امکان میدهد فواید و خطرات را از پیش ببینید و سؤالات خود را بپرسید.
- حق شما را برای تصمیمگیری آزادانه و پس گرفتن رضایت در هر زمان تضمین میکند.
میتوانید فرم را در این صفحه بخوانید، به آن گوش دهید و آن را دانلود کنید. پس از خواندن فرم و دریافت پاسخ سؤالاتتان، رضایت خود را با امضای فرم در کلینیک اعلام میکنید.
این اطلاعات توسط دکتر اوزگور آکشان تهیه شده است.
سند رضایت معاینه
سند رضایت آگاهانه
| شمارهٔ پروندهٔ بیمار | تاریخ |
|---|---|
| نام و نام خانوادگی بیمار | شمارهٔ شناسایی ترکیه / گذرنامه |
پزشکم دربارهٔ موارد زیر اطلاعات تفصیلی به من داد:
- علل احتمالی بیماریام و اینکه چگونه سیر خواهد کرد
- اینکه درمان به چه شکلی انجام خواهد شد، به همراه مدت تقریبی و هزینهٔ آن، و اینکه در صورت لزوم میتواند از پزشکان دیگر مشاوره (کنسولتاسیون) خواسته شود
- سایر گزینههای تشخیصی و درمانی و فواید و خطرات این گزینهها و اثرات احتمالی آنها بر سلامتیام
- عوارض جانبی و عوارض احتمالی
- فواید و خطرات احتمالیای که در صورت رد درمان ممکن است پیش آید
- ویژگیهای مهم داروهایی که استفاده خواهند شد
- توصیههای سبک زندگی که برای سلامتیام حیاتی است یا مکمل درمانم است
- اینکه در مداخلات و/یا درمانهایی که پزشکم برنامهریزی کرده، ممکن است با وضعیت(هایی) روبهرو شوم که مداخلات و درمانهایی افزون بر برنامهریزیشدهها را لازم کند
- اینکه در صورت نیاز چگونه به کمک پزشکی در همان زمینه دسترسی پیدا کنم
دربارهٔ بیماریام و روند درمان آگاه شدم. اطلاعاتی را که بهصورت شفاهی منتقل شد فهمیدم؛ در موضوعاتی که میخواستم بدانم، آگاهی یافتم. به پزشکم اعلام کردم که موضوع دیگری برای پرسیدن ندارم. با ارادهٔ آزاد خود برای این معاینه رضایت میدهم.
| نام و نام خانوادگی | امضا | تاریخ | |
|---|---|---|---|
| بیمار | |||
| نمایندهٔ قانونی / بستگان <br>(نسبت خویشاوندی: ……………………) | |||
| پزشک مسئول | Dr. Özgür Akşan |
- این فرم بر اساس انتشارات انجمن جراحی مغز و اعصاب ترکیه Türk Nöroşirürji Derneği (Turkish Neurosurgical Society) با عنوان فرمهای رضایت آگاهانه در جراحی مغز و اعصاب (۲۰۲۵، ISBN 978-605-4149-28-5) تهیه شده است.