Glioblastome (GBM)

Le glioblastome est la tumeur cérébrale maligne la plus fréquente et la plus rapidement progressive chez l'adulte. Il se développe à partir des cellules de soutien du cerveau et est la tumeur cérébrale de plus haut grade (Grade 4). Il croît très rapidement, envahit le tissu cérébral avoisinant et crée de nouveaux vaisseaux sanguins. Avec les traitements actuels, la survie médiane est d'environ 15-21 mois. Le pronostic peut être meilleur chez les patients porteurs du profil du gène MGMT. Chaque patient est unique ; un jeune âge, un bon état général, une résection maximale de la tumeur et la présence du profil du gène MGMT sont associés à une évolution plus favorable.

Les symptômes varient selon la localisation de la tumeur, mais les plus fréquents sont : céphalées sévères (pires le matin, résistantes aux analgésiques), nausées-vomissements (particulièrement le matin), crises convulsives (premier symptôme chez certains patients), faiblesse unilatérale des bras et jambes, troubles de la parole, changements de personnalité, perte de mémoire, troubles visuels, problèmes d'équilibre et somnolence excessive. Les symptômes apparaissent généralement sur des semaines à des mois et progressent rapidement. Si vous présentez un ou plusieurs de ces symptômes, consultez un neurochirurgien et une IRM cérébrale doit être réalisée.

La première étape est une IRM cérébrale avec produit de contraste. Le signe typique à l'IRM est une masse prenant le contraste en anneau avec une zone de nécrose au centre. Les techniques avancées d'IRM évaluent le comportement de la tumeur. Le diagnostic définitif est établi par examen histopathologique du tissu prélevé chirurgicalement ; au microscope, on observe une prolifération cellulaire dense, une néoangiogenèse et des zones de nécrose. Aujourd'hui, les tests génétiques/moléculaires font partie intégrante du diagnostic : analyse du gène IDH, profil du gène MGMT indiquant la réponse au traitement, et d'autres altérations génétiques. Ces tests sont essentiels pour le choix thérapeutique et le pronostic.

Le traitement comporte trois phases principales : 1) Chirurgie : résection maximale et sûre de la tumeur ; les techniques modernes (colorant spécial, IRM per-opératoire, neuronavigation, chirurgie en patient éveillé) sont utilisées. La résection maximale impacte positivement la survie. 2) Radiothérapie et chimiothérapie concomitantes : commencent 2-4 semaines après la chirurgie, durent environ 6 semaines (radiothérapie + temozolomide quotidien). 3) Cycles de chimiothérapie : après une période d'intervalle, généralement 6-12 cycles de temozolomide sont administrés. Une thérapie par champs électriques peut être ajoutée. En cas de récidive, une ré-intervention, une radiothérapie focalisée, des chimiothérapies alternatives ou de nouveaux traitements immunothérapeutiques peuvent être évalués.

MGMT est un gène impliqué dans la réparation de l'ADN dans les cellules tumorales. Lorsque ce gène est 'désactivé' (hyperméthylé), les cellules tumorales ne peuvent pas réparer les lésions de l'ADN, rendant la chimiothérapie (temozolomide) plus efficace et prolongeant la survie. Les patients porteurs de ce profil génétique ont une survie médiane plus longue que ceux qui ne le portent pas. C'est pourquoi le test MGMT doit être réalisé après la chirurgie et le plan de traitement doit en être adapté. Chez les patients sans ce profil, les traitements alternatifs et les essais cliniques peuvent être envisagés plus précocement.

Le 5-ALA est un médicament spécial ingéré par voie orale quelques heures avant la chirurgie. Les cellules tumorales captent ce produit et brillent en rose-violet sous une lumière bleue spéciale per-opératoire, tandis que le tissu cérébral normal ne s'illumine pas. Cela permet au chirurgien de mieux visualiser les limites de la tumeur et d'éliminer également les petites zones tumorales difficiles à identifier à l'œil nu. Des études montrent que cette technique aide à une résection plus complète. Le médicament a peu d'effets secondaires ; il suffit simplement d'éviter l'exposition au soleil pendant un ou deux jours après la chirurgie. Cette méthode est largement utilisée dans les chirurgies modernes du glioblastome.

La chirurgie du glioblastome est parmi les plus complexes en neurochirurgie, mais elle peut être réalisée en toute sécurité par des mains expérimentées. Les techniques modernes (neuronavigation, IRM per-opératoire, colorant spécial, chirurgie en patient éveillé, cartographie cérébrale) réduisent les risques. Les complications possibles incluent : hémorragie, nouveau déficit neurologique (généralement transitoire), infection, crises convulsives, œdème cérébral (contrôlé par médicaments), problèmes de cicatrisation et fuite de liquide céphalorachidien. Pour les tumeurs proches des aires motrices et du langage, la chirurgie en patient éveillé réduit davantage les risques. Dans l'ensemble, le bénéfice de la chirurgie dépasse largement les risques ; une résection maximale améliore la survie.

Le glioblastome récidive généralement. Chez la plupart des patients, la tumeur réapparaît après un certain temps suivant le traitement initial. En cas de récidive, le traitement dépend de l'état général du patient et de la localisation-taille de la tumeur récurrente : 1) Ré-intervention chirurgicale : si l'état général est bon et la tumeur bien localisée. 2) Radiothérapie focalisée : pour les récidives petites et bien limitées, une dose élevée en une seule séance peut être appliquée. 3) Chimiothérapies alternatives : comme le lomustin ou le bevacizumab ; le bevacizumab peut réduire la tumeur et l'œdème. 4) Essais cliniques : la thérapie par cellules CAR-T et autres nouveaux traitements immunothérapeutiques sont des options prometteuses.

La thérapie par cellules CAR-T est un traitement immunothérapeutique avancé où les propres cellules immunitaires du patient sont reprogrammées en laboratoire et dirigées contre les cellules tumorales. Les études récemment publiées montrent des résultats prometteurs chez certains patients, notamment une réduction tumorale. Le traitement peut être administré par injection dans le liquide céphalorachidien. Les effets secondaires sont gérables. Des essais cliniques en phase précoce sont en cours ; ce n'est pas encore un traitement standard. Les patients éligibles peuvent être orientés vers des essais cliniques. On s'attend à ce que les développements dans ce domaine contribuent au traitement du glioblastome dans les années à venir.

Il est très important de préserver la qualité de vie pendant et après le traitement. Les traitements de support incluent : 1) Corticostéroïdes (dexaméthasone) : réduisent l'œdème cérébral et la masse, soulagent les céphalées ; l'utilisation prolongée est évitée. 2) Anticonvulsivants : pour les patients ayant eu des crises (généralement le lévétiracétam) ; pas d'utilisation prophylactique systématique. 3) Gestion de la douleur : analgésiques si nécessaire. 4) Médicaments anti-nauséeux. 5) Soutien psychologique : dépression et anxiété sont fréquentes, le soutien et le traitement sont bénéfiques. 6) Physiothérapie et réadaptation : pour la faiblesse et les problèmes d'équilibre. 7) Soins palliatifs : dès le diagnostic. 8) Soutien social : groupes de soutien aux patients et conseil familial sont précieux.