Синдром кубитального канала (компрессия локтевого нерва)

Синдром кубитального канала возникает вследствие сдавления локтевого нерва в области локтя из-за анатомических сужений или внешней компрессии. Локтевой нерв идёт с задней поверхности плеча к внутренней части локтя (к медиальному надмыщелку), проходит позади медиального надмыщелка и спускается на предплечье. На этом пути имеются четыре потенциальные точки компрессии: 1) аркада Струтерса (arcade of Struthers): в нижней трети плеча, фиброзный тяж между медиальной межмышечной перегородкой и медиальной головкой. Компрессия 15%. 2) медиальный надмыщелок: костный выступ (остеофит), посттравматическая деформация или вальгусная деформация локтя (cubitus valgus, аномалия угла локтя) сдавливают нерв. Компрессия 20%. 3) кубитальный канал (связка Осборна): проход между двумя головками локтевого сгибателя запястья (FCU), под связкой Осборна (крыша канала). Наиболее частая точка компрессии (50%). При сгибании локтя локтевой нерв растягивается на 5–8 мм, а давление в канале возрастает в 6 раз (в норме 7 мм рт. ст. → 40 мм рт. ст.); хроническое сгибание (сон, телефон, опора на локоть) приводит к компрессии. 4) апоневроз локтевого сгибателя запястья: мышечно-сухожильное соединение FCU может сдавливать локтевой нерв. Компрессия 15%. Факторы риска: повторяющееся сгибание локтя (профессиональное — операторы, водители), опора на локоть, травма (перелом медиального надмыщелка, вывих), анатомические варианты (надблоковый локтевой мускул (anconeus epitrochlearis) — у 10–30% популяции, покрывает локтевой нерв), системные заболевания (диабет, гипотиреоз, ревматоидный артрит).

Тест сгибания локтя и симптом Тинеля — наиболее часто используемые клинические тесты в диагностике синдрома кубитального канала. Тест сгибания локтя: локти пациента приводят в максимальное сгибание (полное сгибание, кисть приближается к плечу) и удерживают в этом положении 3–5 минут. При положительном тесте в зоне иннервации локтевого нерва (4–5-й пальцы и локтевая часть кисти) провоцируются онемение, покалывание или боль. Механизм: при сгибании локтя локтевой нерв растягивается на 5–8 мм, а давление внутри кубитального канала возрастает в 6 раз; нерв подвергается временной ишемии и компрессии. Чувствительность 75%, специфичность 99% (высокоспецифичен, при положительном результате диагноз весьма вероятен). Модификация: отведение плеча и разгибание запястья (combined test) повышают чувствительность до 91%. Симптом Тинеля (Tinel's sign): лёгкая перкуссия (постукивание) по ходу локтевого нерва позади медиального надмыщелка. При положительном результате в зоне иннервации локтевого нерва провоцируется парестезия (ощущение удара током). Чувствительность 70%, специфичность 98%. Положительный симптом Тинеля может также свидетельствовать о регенерации нерва (например, восстановление после операции). Комбинация: при совместной оценке теста сгибания локтя + симптома Тинеля + атрофии собственных мышц надёжность диагноза повышается. Окончательный диагноз ставится по ЭМГ/исследованию нервной проводимости (NCS); выявляют замедление скорости моторного проведения (сегмент через локоть <50 м/с) и увеличение моторной латентности.

Симптомы Вартенберга и Фромана — признаки паралича (слабости) собственных мышц, наблюдаемые в поздней стадии синдрома кубитального канала. Оба симптома указывают на слабость собственных мышц, иннервируемых локтевым нервом. Симптом Вартенберга (Wartenberg's sign, 1939): деформация с отведением 5-го пальца (мизинца). При попытке пациента держать пальцы сомкнутыми 5-й палец отходит наружу (остаётся в отведении), пациент не может его привести. Механизм: ладонные межкостные мышцы (иннервация локтевым нервом, приведение пальцев) парализованы; разгибатель мизинца (EDM, иннервация лучевым нервом, отведение пальца) проявляет гиперфункцию и удерживает 5-й палец в отведении. Тест: пациент пытается сомкнуть все пальцы; при отхождении 5-го пальца наружу тест положителен. Симптом Вартенберга наблюдается в поздней стадии СКК и является показанием к операции. Симптом Фромана (Froment's sign, 1915, Jules Froment): слабость приведения большого пальца (приводящая мышца большого пальца, иннервация локтевым нервом). Тест: пациенту дают лист бумаги и просят удержать его между большим и указательным пальцами. Врач пытается вытянуть бумагу. При положительном результате для удержания бумаги пациент сгибает межфаланговый (IP) сустав большого пальца (компенсация за счёт FPL — длинного сгибателя большого пальца, иннервируемого срединным нервом). Здоровый человек удерживает бумагу, держа IP-сустав прямым (полагаясь на приведение). Симптом Фромана указывает на атрофию собственных мышц в поздней стадии; операция необходима, но прогноз хуже (атрофия может быть необратимой). Оба симптома наблюдаются в поздней стадии синдрома кубитального канала и являются показанием к срочной операции. Раннее вмешательство (до развития атрофии) обеспечивает оптимальный результат.

Вопрос о том, какая методика предпочтительнее при операции по поводу кубитального канала — простая декомпрессия (in situ release) или передняя транспозиция — остаётся дискуссионным; у каждой из них есть свои показания. Простая декомпрессия (in situ release): рассекаются связка Осборна и апоневроз FCU, локтевой нерв освобождается, но остаётся позади медиального надмыщелка (в исходном анатомическом положении — in situ). Показания: лёгкий-средний СКК, отсутствие подвывиха (нерв стабилен позади медиального надмыщелка), отсутствие остеофита медиального надмыщелка, отсутствие анатомических вариантов. Преимущества: 1) минимальная инвазивность (небольшой разрез, 3–5 см), 2) меньший объём диссекции, снижение риска повреждения медиального кожного нерва предплечья (MABCN), 3) быстрое восстановление (2–3 недели), 4) низкий риск осложнений. Недостатки: 1) недостаточна при подвывихе (нерв по-прежнему растягивается), 2) повышенный риск рецидива (10–15%). Частота успеха 70–85%. Передняя транспозиция: локтевой нерв перемещается кпереди от медиального надмыщелка (под кожу, под мышцы или в толщу мышц); при сгибании локтя он больше не растягивается. Показания: подвывих (при сгибании локтя нерв смещается кпереди от медиального надмыщелка), вальгусная деформация локтя (аномалия угла локтя), остеофит медиального надмыщелка, рецидив (после простой декомпрессии), ревизия. Преимущества: 1) устраняется подвывих, 2) устраняется натяжение нерва, 3) снижается риск рецидива. Недостатки: 1) более инвазивна, 2) риск повреждения MABCN (10–20%, онемение на внутренней поверхности предплечья), 3) более длительное восстановление (4–6 недель, особенно субмускулярная), 4) риск тугоподвижности локтя (субмускулярная). Частота успеха 80–90%. Какая методика? Современная литература: обе методики эффективны, выбор должен основываться на клинической картине. Лёгкая-средняя степень, без подвывиха → простая декомпрессия (минимальная инвазивность, быстро). Подвывих, вальгус, остеофит → передняя транспозиция (обычно подкожная). Индивидуализированный подход обеспечивает оптимальный результат.

Восстановление после операции по поводу кубитального канала зависит от методики и предоперационной тяжести у пациента. Операция обычно выполняется под регионарной анестезией (блокада) или общей анестезией, госпитализация в тот же день или на 1 день. Этапы восстановления: 1) Первые 48 часов: руку держат приподнятой (уменьшение отёка), лёгкая-умеренная боль (контролируется анальгетиками), движения пальцами начинают сразу. Простая декомпрессия: шина не требуется. Транспозиция: шина на 1–2 недели (локоть в сгибании 90°, адаптация нерва). 2) 1–2 недели: снимают швы, можно принимать душ. Начинают лёгкую повседневную активность. Боль уменьшается. При повреждении MABCN отмечается онемение на внутренней поверхности предплечья (обычно временное, проходит за 6–12 месяцев). 3) 2–4 недели: упражнения на объём движений (ROM) в локте, возвращение к лёгкой работе (офис). Простая декомпрессия: восстановление быстрое. 4) 4–6 недель: начинают тяжёлую (физическую) работу и спорт. Транспозиция: более медленное восстановление (особенно субмускулярная). 5) 3–6 месяцев: продолжается регенерация нерва, полностью восстанавливаются чувствительность и сила. При наличии атрофии собственных мышц объём мышц частично возвращается, но может восстановиться не на 100% (у 10–20% пациентов остаётся резидуальный дефицит). Симптомы (онемение): при лёгком-среднем СКК исчезают сразу или в течение 1–2 недель. При тяжёлом СКК может занять 6–12 месяцев (медленная аксональная регенерация, 1 мм/сутки). Слабость: при отсутствии предоперационной атрофии полностью восстанавливается за 3–6 месяцев. При наличии атрофии — частичное восстановление (50–80%). Осложнения: 1) повреждение MABCN (10–20%, онемение на внутренней поверхности предплечья, большинство временные), 2) раневая инфекция (2–3%), 3) подвывих (после простой декомпрессии 5–10%, может потребоваться ревизия), 4) тугоподвижность локтя (после субмускулярной транспозиции, ранние упражнения на ROM предупреждают её), 5) рецидив (5–10%, рубцовая ткань, неполный релиз). Физиотерапия (скольжение нерва, укрепление) может ускорить восстановление. Частота успеха: у 80–90% пациентов симптомы исчезают или значительно уменьшаются.

Синдром кубитального канала (СКК) и синдром запястного канала (СЗК) — туннельные нейропатии, обусловленные компрессией разных нервов в разных анатомических зонах. Основные различия: 1) Анатомическая локализация: СКК — в локте (локтевой нерв), СЗК — в запястье (срединный нерв). 2) Поражённый нерв: СКК → локтевой нерв (корешки C8-T1), СЗК → срединный нерв (корешки C6-C7-C8). 3) Распределение симптомов: СКК → 4–5-й пальцы и локтевая часть кисти, СЗК → большой, указательный, средний палец и лучевая половина безымянного пальца. 4) Провоцирующие факторы: СКК → сгибание локтя (сон, телефон, опора на локоть), СЗК → сгибание запястья (компьютер, повторяющиеся движения кистью). 5) Ночные симптомы: СКК → при сгибании локтя во сне, СЗК → более выраженное ночное пробуждение (характерно). 6) Вовлечение собственных мышц: СКК → гипотенар, межкостные мышцы, приводящая мышца большого пальца («когтистая кисть», симптомы Вартенберга, Фромана), СЗК → тенар (атрофия APB, слабость отведения большого пальца). 7) Диагностические тесты: СКК → тест сгибания локтя, симптом Тинеля (медиальный надмыщелок), симптомы Вартенберга-Фромана, СЗК → тест Фалена, симптом Тинеля (запястный канал), тест Дуркана. 8) Данные ЭМГ: СКК → замедление моторного проведения по локтевому нерву (сегмент через локоть <50 м/с), СЗК → увеличение дистальной моторной латентности срединного нерва (>4,5 мс). 9) Хирургия: СКК → простая декомпрессия или передняя транспозиция, СЗК → освобождение запястного канала (открытое/эндоскопическое). 10) Распространённость: СЗК — самая частая туннельная нейропатия (3–6%), СКК — на втором месте (2–5%). Оба синдрома могут наблюдаться одновременно (у 10–20% пациентов — синдром двойного сдавления, double crush); в этом случае требуется операция в обеих зонах.