Синдром тарзального канала (компрессия заднего большеберцового нерва)

Синдром тарзального канала возникает вследствие сдавления заднего большеберцового нерва под удерживателем сухожилий сгибателей (laciniate ligament) на внутренней стороне голеностопного сустава. Наиболее частые причины: травма (перелом, растяжение голеностопа), объёмные образования (ганглиевая киста или липома), варикозные вены, теносиновит, тарзальная коалиция (костное сращение), плоскостопие (pes planus) и избыточная пронация. Факторы риска: женский пол (в 2–3 раза чаще), возраст 40–60 лет, сахарный диабет, гипотиреоз, ревматоидный артрит, беременность и ожирение. Встречается реже, чем синдром запястного канала (распространённость 0,5–1%), но является пропущенной причиной хронической боли в стопе.

Диагноз ставится на основании клинического осмотра и электрофизиологических тестов. При физикальном обследовании оценивают симптом Тинеля (лёгкое постукивание по нерву позади медиальной лодыжки с иррадиацией парестезий в подошву), феномен Валле (боль при пальпации по ходу нерва) и тест эверсии-дорсифлексии (провокация симптомов при выворачивании стопы кнаружи). ЭМГ/NCS показывают удлинение моторной (>6,2 мс) и сенсорной (>4,4 мс) латентностей заднего большеберцового нерва (чувствительность ~50–90%). МРТ или УЗИ выявляют в тарзальном канале объёмное образование (ганглиевая киста, липома), теносиновит, костные деформации и отёк нерва. Инъекция местного анестетика (диагностическая блокада) используется в неясных случаях.

Хирургическое лечение называется декомпрессией тарзального канала (tarsal tunnel release) и включает рассечение удерживателя сухожилий сгибателей (laciniate ligament) с освобождением заднего большеберцового нерва. Может выполняться методом открытой хирургии (декомпрессия под прямым визуальным контролем через небольшой разрез) или эндоскопической хирургии (малоинвазивный метод, небольшой разрез, быстрое восстановление). Во время операции иссекают объёмные образования (ганглиевая киста, липома, варикоз) и декомпрессируют ветви нерва (медиальный подошвенный, латеральный подошвенный, пяточный). В послеоперационном периоде накладывают кратковременную гипсовую повязку/ортез, и через 4–6 недель обеспечивают возврат к обычной активности. Частота успеха составляет 70–80%; ранняя диагностика и лечение (длительность симптомов <1 года) улучшают прогноз.

В послеоперационном периоде на 1–2 недели накладывают короткую гипсовую повязку на голень или ортопедический ботинок (walking boot). Швы снимают через 10–14 дней. Возврат к лёгкой повседневной активности — через 2–3 недели, к полной активности — через 6–8 недель. Рекомендуется ранняя мобилизация (при отсутствии осложнений). Физиотерапию (упражнения на растяжение, укрепление) начинают с 3–4-й недели. Боль и парестезии могут уменьшиться сразу после операции, однако у некоторых пациентов восстановление нерва может занять 3–6 месяцев. В период восстановления рекомендуется использование ортеза (поддержка медиального свода). Частота успеха операции составляет 70–80%; ранняя диагностика и лечение (длительность симптомов <1 года) дают лучший результат. Причины неудач: неполная декомпрессия, пропущенное объёмное образование, повреждение нерва или развитие комплексного регионарного болевого синдрома.

Синдром тарзального канала — это сдавление заднего большеберцового нерва в голеностопе, а синдром запястного канала — сдавление срединного нерва в запястье. Синдром тарзального канала встречается гораздо реже (распространённость ~0,5–1% против 3–6% при синдроме запястного канала) и обычно является пропущенной причиной хронической боли в стопе. При синдроме тарзального канала симптомы возникают в подошве, пятке и пальцах стопы, тогда как при синдроме запястного канала — в большом, указательном, среднем пальцах и лучевой половине безымянного пальца. Оба синдрома чаще встречаются у женщин и характеризуются ночными болями. В диагностике используют ЭМГ/NCS; диагностически значимы удлинение моторной латентности >6,2 мс при синдроме тарзального канала и >4,4 мс при синдроме запястного канала. Частота успеха операции составляет 70–80% при синдроме тарзального канала и 85–95% при синдроме запястного канала; синдром тарзального канала имеет более низкую частоту успеха из-за анатомической сложности и поздней диагностики.

При лёгком-умеренном синдроме тарзального канала возможно улучшение при консервативном лечении. Индивидуальный ортез/ортотик (поддержка медиального продольного свода, поддержка при плоскостопии) поддерживает голеностоп и уменьшает давление на задний большеберцовый нерв. НПВП (ибупрофен, напроксен) уменьшают воспаление. Физиотерапия (ультразвук, TENS (ЧЭНС), упражнения на растяжение) и модификация активности (избегание длительного стояния) облегчают симптомы. Местная инъекция стероида (триамцинолон 40 мг + местный анестетик, под контролем УЗИ) обеспечивает временное облегчение при острой боли. Проводят лечение подлежащих заболеваний (сахарный диабет, гипотиреоз). При отсутствии ответа на консервативное лечение в течение 3–6 месяцев или при наличии объёмного образования (ганглиевая киста, липома) возникает показание к операции. Частота успеха операции составляет 70–80%, а ранняя диагностика/лечение улучшают прогноз.