Синдром запястного канала (сдавление срединного нерва)

Синдром запястного канала возникает вследствие сдавления срединного нерва в запястном канале. Запястный канал — это узкий канал, образованный между костями (костями запястья) и удерживателем сгибателей (поперечной запястной связкой); через него проходят срединный нерв и 9 сухожилий сгибателей. Повышение давления внутри канала или его сужение по любой причине приводит к компрессии срединного нерва. Факторы риска: 1) женский пол (в 3–4 раза чаще, гормональные и анатомические факторы), 2) возраст (пик 40–60 лет), 3) повторяющиеся движения запястья: работа за компьютером, работники сборочных линий, кассиры, музыканты, 4) системные заболевания: диабет (повышение риска на 25 %), гипотиреоз (задержка жидкости), ревматоидный артрит (синовит), амилоидоз, акромегалия, 5) беременность (2–3-й триместр, гормональные изменения и задержка жидкости, у большинства проходит после родов), 6) ожирение (ИМТ > 29), 7) травма: после перелома дистального отдела лучевой кости (20–30 %), вывих запястья, 8) объёмное образование: ганглиевая киста, липома, персистирующая срединная артерия, 9) анатомические варианты: узкий запястный канал, раздвоенный срединный нерв. Идиопатические случаи (50–60 %) встречаются без явной причины.

Тест Фалена и симптом Тинеля — наиболее часто используемые физикальные признаки в диагностике синдрома запястного канала. Тест Фалена (1951, Джордж Фален): оба запястья пациента приводят в максимальное сгибание (тыльные стороны кистей соприкасаются) и удерживают 60 секунд. Тест положителен, если в зоне иннервации срединного нерва (большой, указательный, средний и половина безымянного пальца) провоцируются онемение, покалывание или боль. Механизм: сгибание запястья повышает давление внутри запястного канала (в норме 2–10 → 30–40 мм рт. ст.), срединный нерв подвергается временной ишемии и компрессии. Чувствительность 75 %, специфичность 47 % (высокая доля ложноположительных). Может использоваться также обратный тест Фалена (разгибание). Симптом Тинеля (1915, Жюль Тинель; в 1978 адаптирован для СЗК Джорджем Фаленом): по ходу срединного нерва на ладонной поверхности запястья (у входа в запястный канал) выполняют лёгкую перкуссию (постукивание). При положительном результате в зоне иннервации срединного нерва провоцируются парестезии (ощущение удара током). Чувствительность 50 %, специфичность 77 %. Положительный симптом Тинеля может также указывать на регенерацию нерва (например, после операции). Оба теста помогают в клинической диагностике, однако окончательный диагноз ставится с помощью ЭМГ/исследования нервной проводимости (NCS).

Электромиография (ЭМГ) и исследование нервной проводимости (NCS) при синдроме запястного канала подтверждают диагноз, определяют тяжесть и помогают в дифференциальной диагностике. Показания: 1) неясность клинического диагноза (атипичные симптомы, отрицательные тесты Фалена/Тинеля), 2) необходимость дифференциальной диагностики (радикулопатия C6, синдром круглого пронатора, полинейропатия), 3) планирование операции (определение тяжести, предоперационная документация, медико-юридические аспекты), 4) наличие двусторонних симптомов (сравнение тяжести), 5) оценка ответа на лечение (после консервативного лечения, при неудаче операции). Процедура: срединный нерв стимулируется (в запястье), ответ регистрируется с мышцы APB (короткой мышцы, отводящей большой палец). Параметры: 1) дистальная моторная латентность (DML): в норме < 4,5 мс, при СЗК удлинена (> 4,5 мс), 2) сенсорная латентность: в норме < 3,5 мс, при СЗК удлинена, 3) скорость проведения: замедлена (< 50 м/с), 4) сравнительные тесты: разница латентностей срединного и локтевого нервов (> 0,5 мс диагностична). Классификация тяжести по ЭМГ: 1) лёгкая: только увеличение сенсорной латентности, моторная в норме, 2) умеренная: увеличение моторной латентности (< 6 мс), без денервации, 3) тяжёлая: DML > 6 мс, денервация APB (фибрилляции, положительные острые волны), 4) очень тяжёлая: нет моторного ответа, необратимое аксональное повреждение (плохой хирургический прогноз). Чувствительность ЭМГ/NCS 85–90 %, специфичность 95 %. Если результат нормальный, но клиническое подозрение сильное, операция всё же может рассматриваться (клинический диагноз приоритетен).

Операция освобождения запястного канала (CTR) может выполняться открытой или эндоскопической техникой. Обе техники декомпрессируют срединный нерв, рассекая удерживатель сгибателей (поперечную запястную связку); процент успеха схож (85–95 %). Открытое CTR (стандарт): 1) разрез: вертикальный разрез 3–4 см на ладони (от складки тенара дистально), 2) удерживатель сгибателей полностью рассекается под прямым визуальным контролем, 3) осматривается срединный нерв, при наличии синовита или ганглия он иссекается, 4) анестезия: WALANT (wide awake local anesthesia no tourniquet) — местная анестезия + адреналин, пациент бодрствует, демонстрирует движение пальцев (подтверждается полное рассечение), жгут не требуется. Преимущества: прямой обзор, безопасность (риск повреждения нерва/сосуда минимален), лёгкая кривая обучения, предпочтительна при ревизионных случаях. Недостатки: pillar pain (боль в основании ладони 10–20 %, может длиться 3–6 месяцев), рубцовая ткань, более длительное восстановление (2–4 недели). Эндоскопическое CTR: 1) небольшой разрез (1–2 см, на запястье или ладони), 2) в запястный канал вводится эндоскоп (камера), удерживатель рассекается эндоскопическим ножом, 3) однопортальная (техника Agee) или двухпортальная (техника Chow). Преимущества: минимальный рубец, снижается риск pillar pain, быстрое восстановление (1–2 недели), лучший косметический результат. Недостатки: кривая обучения, повышенный риск повреждения срединного/локтевого нерва (< 1 %, ограниченный обзор), риск неполного рассечения (1–2 %), не предпочтительна при ревизионных случаях. Какую технику выбрать? Большинство хирургов предпочитают открытое CTR (безопасно, эффективно). Эндоскопическое в опытных руках даёт хороший результат. Важны предпочтение пациента и опыт хирурга.

Процесс восстановления после операции освобождения запястного канала (CTR) зависит от пациента и техники. Операция обычно выполняется амбулаторно (местная анестезия), в тот же день пациент уходит домой. Этапы восстановления: 1) первые 24–48 часов: кисть держат приподнятой (уменьшение отёка), лёгкая—умеренная боль (контролируется анальгетиками), движения пальцев начинают сразу (без обездвиживания). 2) 1–2 недели: снимают швы, можно принимать душ. Начинают лёгкую повседневную активность (еда, письмо). Боль уменьшается, однако может быть pillar pain (чувствительность основания ладони). 3) 2–4 недели: начинают вождение автомобиля, работу за компьютером. Возвращение к лёгкой работе (офисная работа). 4) 6 недель: начинают активность, требующую подъёма тяжестей и хвата (тяжёлая работа, спорт). 5) 3–6 месяцев: pillar pain исчезает, сила хвата восстанавливается на 90–100 %, полностью возвращается функция. Восстановление при эндоскопическом CTR более быстрое (лёгкая работа 1–2 недели, тяжёлая работа 4 недели). При наличии атрофии тенара мышечная слабость может не восстановиться полностью (остаточная у 10–20 % пациентов). Симптомы (онемение, парестезии) обычно исчезают сразу или в течение 1–2 недель; иногда это занимает 3–6 месяцев (регенерация нерва). Осложнения: 1) pillar pain (10–20 %, 3–6 месяцев, обычно временная), 2) снижение силы хвата (временное, восстанавливается за 3–6 месяцев), 3) чувствительность рубца (массаж, десенсибилизирующие упражнения), 4) рецидив (< 5 %, неполное рассечение, рубцовая ткань, выраженные изменения на ЭМГ). Физиотерапия (скольжение нерва, укрепление) может ускорить восстановление. Возвращение к работе: лёгкая работа (офис) 1–2 недели, тяжёлая работа (ручной труд) 6–8 недель.

После хирургического лечения синдрома запястного канала (СЗК) риск рецидива < 5 %, однако в некоторых случаях он может рецидивировать. Причины рецидива: 1) неполное рассечение: если удерживатель сгибателей рассечён не полностью (осталась проксимальная или дистальная часть), срединный нерв продолжает сдавливаться. Решение: ревизионная операция. 2) рубцовая ткань (фиброз): в процессе заживления после операции в области рассечения удерживателя образуется рубцовая ткань, которая может вновь сдавить срединный нерв (1–3 %). Лечение: иссечение рубца + освобождение нерва + укрытие жировой тканью или венозной манжетой (venous wrap). 3) теносиновит: если синовит сухожилий сгибателей продолжается, давление внутри канала может повышаться. Лечение: инъекция стероида, синовэктомия. 4) поздняя стадия нейропатии: если предоперационная ЭМГ показывает очень тяжёлые изменения (нет моторного ответа, необратимое аксональное повреждение), даже операция не исправит всё полностью, останутся остаточные симптомы. 5) новый фактор риска: беременность, неконтролируемый диабет, нелеченый гипотиреоз, новая травма. Симптомы рецидива: возвращаются онемение, парестезии, боль; обычно в течение 6 месяцев — 2 лет после операции. Диагноз: повторяют ЭМГ/NCS. Лечение: ревизионное CTR (более сложное, требует опытного кистевого хирурга). Стратегии профилактики: 1) эргономические изменения: клавиатура в нейтральном положении запястья, коврик для мыши с опорой для запястья, регулярные перерывы (5 минут каждый час), 2) упражнения: скольжение нерва, растяжение запястья, укрепление, 3) контроль факторов риска: регуляция диабета, лечение гипотиреоза, контроль веса, 4) шина (при необходимости): ночное ношение, раннее вмешательство при появлении симптомов. СЗК, связанный с беременностью, обычно спонтанно проходит после родов (3–6 месяцев); операция требуется редко.