عملية تعظّم الدروز الباكر

نموذج الموافقة المستنيرة

رقم النموذج: AOF-025	رقم المراجعة / التاريخ: 2026 v09 / 10.07.2026

رقم بروتوكول المريض	التاريخ
رقم الهوية التركية / جواز السفر	تاريخ الميلاد
اسم المريض ولقبه	الجنس
التشخيص	(خلية واحدة واسعة)

1. مريضنا العزيز،

إن الاطلاع على حالتكم الطبية وعلى جميع الإجراءات العلاجية الطبية / الجراحية والتشخيصية المقترحة عليكم لعلاج مرضكم هو حق طبيعي أصيل لكم. وبعد التعرف على فوائد العلاجات الطبية والتدخلات الجراحية ومخاطرها المحتملة، فإن الموافقة على الإجراء المزمع القيام به أو عدم الموافقة عليه يعود مرة أخرى إلى قراركم الشخصي. إن الغرض من هذا التوضيح ليس تخويفكم أو إثارة قلقكم، بل إشراككم بوعي أكبر في القرارات التي ستُتخذ بشأن الأمور المتعلقة بصحتكم. وإذا رغبتم في ذلك، يمكن تسليم جميع المعلومات والوثائق المتعلقة بصحتكم إليكم أو إلى أحد أقاربكم الذي ترونه مناسباً. ورغم أن هذا النموذج قد صُمم بحيث يلبي احتياجات معظم المرضى في كثير من الظروف، فإنه لا ينبغي اعتباره وثيقة تتضمن مخاطر جميع أشكال العلاج. وبحسب حالتكم الصحية الشخصية، قد يقدم لكم طبيبكم معلومات مختلفة أو إضافية. وبعد التعرف على فوائد التشخيص والعلاج الطبي والتدخلات الجراحية ومخاطرها المحتملة، فإن قبول الإجراءات المزمع تطبيقها أو عدم قبولها يعود إلى قراركم الشخصي. وباستثناء الحالات التي تنطوي على ضرورة قانونية وطبية، يمكنكم رفض تلقي المعلومات أو سحب الموافقة في أي وقت تشاؤون. وقد أُعد هذا النموذج بهدف إعلامكم بمخاطر العملية الجراحية وبطرق العلاج البديلة. يُرجى قراءة هذا النموذج كاملاً وبعناية، وعدم توقيع نموذج الموافقة هذا إلا بعد قراءته وبعد أن يزيل الطبيب جميع شكوككم المتعلقة بالإجراء المعني.

2. معلومات عامة عن المرض وعلاجه

تعظّم الدروز الباكر مرض خِلقي متعلق بعدم اكتمال نمو مواضع المفاصل (الدروز) بين عظام القحف. وبسبب عدم نمو مواضع المفاصل هذه، ستتأثر بنية الوجه والقحف، مما يؤدي إلى اضطرابات جمالية أو وظيفية. ومن بين هذه الاضطرابات قد تُصادَف حالات لا رجعة فيها متعلقة بالرؤية ونمو الدماغ. وأفهم أن هذه الحالة الخِلقية التي تؤثر في نمو الدماغ يمكن أن تُحل جزئياً بالعملية الجراحية وإن لم يكن ذلك بشكل قاطع. وأعلم أن العملية المزمع إجراؤها لا يمكنها أن توفر إلا حلاً جزئياً لهذه المشكلة. والعملية المزمع تطبيقها لا يمكنها بلوغ الهدف المرجو إلا مع مرور الوقت، وليس للطريقة ضمان؛ وقد تلزم عملية ثانية في المراحل اللاحقة.

طريقة إعادة تشكيل قبة القحف المفتوحة: في العملية ستُكشف العظام المكوّنة للرأس والوجه بشقّ جلدي أو شقوق جلدية، ويمكن استئصال العظام لإحداث فراغات عظمية، وستُخرج العظام المكوّنة للرأس والوجه من مواضعها وتُصحَّح وتُوضع في مواضع جديدة ملائمة، وقد تُستخدم لتثبيت هذه العظام مواد متنوعة بما فيها الصفائح والبراغي أو السلك أو خيط الخياطة. وبعد العملية قد توجد فراغات عظمية واسعة بين عظام القحف. وهذا من مقتضيات التقنية الجراحية المطبَّقة. وأثناء العملية ستُكشف قطع عظمية كبيرة، وسيُستأصل بعضها، وقد تستلزم النزوف الشديدة نقل الدم. وللعملية المزمع إجراؤها صعوبات في التطبيق وليس لها ضمان. وبعد العملية سيسبب الدم المتجمع تحت الجلد لعدة أيام تورماً في الوجه والرأس، وقد يستلزم نقل الدم.

الطريقة التنظيرية: في هذه الطريقة ستُكشف العظام المكوّنة للرأس والوجه بشقّ جلدي أو شقوق جلدية، وبمساعدة الأدوات الجراحية التنظيرية ستُستأصل العظام المنغلقة باكراً لإحداث فراغات عظمية. وبعد العملية قد توجد فراغات عظمية بين عظام القحف؛ وهذا من مقتضيات التقنية الجراحية المطبَّقة. وأثناء العملية ستُكشف قطع عظمية وتُستأصل، وقد تستلزم النزوف الشديدة نقل الدم. أما في المرحلة التالية للعملية فستبدأ مرحلة العلاج بالخوذة التي قد تمتد إلى نحو سنة واحدة. والعلاج بالخوذة طريقة علاجية داعمة ومكمّلة للعملية؛ ويُهدف بهذه الطريقة إلى دعم النمو السليم للبنية العظمية والحفاظ عليه في تصحيح تشوهات القحف لدى المرضى بعد العملية. وبينما يُترك في الخوذات فراغ بين منطقة العملية والخوذة، يُطبَّق التماس في الأجزاء الأخرى لدعم التشكيل أثناء نمو العظم. ويُتابَع المريض بفواصل مراجعة منتظمة وتُعدَّل مناطق تماس الخوذة؛ وفي بعض الحالات قد تنشأ الحاجة أثناء العملية إلى استخدام خوذة ثانية جديدة.

وقد قيّم طبيبكم حالة طفلكم بشكل مفصل واتخذ قرار أنسب طريقة علاج جراحي (إعادة تشكيل قبة القحف المفتوحة أو الطريقة التنظيرية) واقترح عليكم هذا النهج.

3. بدائل العملية الجراحية إن وُجدت

لقد قيّمتُ الخيارات التالية كبدائل للعملية الجراحية:

كما شرح لي طبيبي شفهياً، تحمّل جميع المخاطر وعدم إجراء هذه العملية،
تحمّل جميع المخاطر والمتابعة بالتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي أو الفحوصات الأخرى،
خيارات علاجية أخرى محتملة…

لقد قيّمتُ أيضاً طرق العلاج الأخرى التي شرحها لي طبيبي. كما شرح لي طبيبي مزايا وعيوب هذه الطرق البديلة أيضاً.

4. الفوائد المتوقعة من العملية الجراحية

الهدف من هذه العملية هو تصحيح اضطرابات النمو الموجودة في عظام القحف وتشوهات القحف قدر الإمكان، وإيجاد الحيز اللازم لنمو الدماغ والظروف الملائمة للنمو الطبيعي، وتحقيق مظهر مقبول جمالياً قدر الإمكان. وأنا مدرك أنه لا يوجد ضمان قاطع بأن تكون نتائج هذا الإجراء جيدة، ومع ذلك أقبل التدخل.

5. المدة التقديرية للعملية الجراحية

قد تختلف مدة الإجراء المزمع القيام به بحسب حالة المرض والمريض، وهي في المتوسط .….......... - .….......... ساعة. كما أن الإجراءات التي يقوم بها أطباء التخدير للمرضى قبل العملية وبعدها غير مشمولة في هذه المدة. وقد يستغرق الإجراء وقتاً أطول من المدة المذكورة بحسب حالة الحالة المرضية. وسيقدم لكم طبيبكم معلومات مفصلة عند انتهاء الإجراء.

6. مخاطر العملية الجراحية ومضاعفاتها

إلى جانب فوائد التطبيق الجراحي المزمع إجراؤه، توجد أيضاً مخاطر قد تنشأ عنه.

خطر التخدير: توجد مخاطر أثناء إجراءات التخدير الموضعي والعام وبعدها (بسبب الوضعية التي يوضع فيها المريض أثناء العملية). كما توجد في جميع أشكال التخدير وفي التهدئة أيضاً مضاعفات وأضرار قد تحدث بسبب الأدوية. وقد شُرح لي إجراء التخدير المزمع تطبيقه والمخاطر والمضاعفات المتعلقة به، وأوافق على الإجراء الموصى به في هذا الشأن.
النزيف: رغم ندرته الشديدة، فأنا على علم بوجود خطر حدوث نزيف قد يكون شديداً أثناء عمليتي أو بعدها. وفي حالة النزيف قد تكون هناك حاجة إلى علاج إضافي أو إلى نقل دم. وفي مثل هذه الحالة أوافق على نقل الدم اللازم والعلاجات الأخرى. وقد تؤدي بعض الأدوية التي أستخدمها و/أو التي يلزم استخدامها أثناء علاجي إلى زيادة خطر النزيف عن طريق التداخل الدوائي و/أو الآثار الجانبية. وفي بعض الحالات قد يلزم استخدام الأدوية المميعة للدم في وقت أبكر من المتوقع، وهذا أيضاً قد يزيد من خطر النزيف. ومن جهة أخرى، في هذا التدخل الذي يُجرى بإدخال كاميرا إلى داخل الدماغ، يوجد أيضاً احتمال حدوث نزيف دماغي صغير الحجم.
تكوّن الجلطات الدموية: قد تتكوّن الجلطات الدموية بعد أي نوع من العمليات الجراحية. وقد تعيق الجلطات المتكونة في منطقة النزيف تدفق الدم وتؤدي إلى مضاعفات مثل الألم أو الوذمة أو الالتهاب أو تلف الأنسجة. وفي حالة إيقاف استخدام مميعات الدم قد يزداد خطر التجلط.
التدهور العصبي بعد العملية: قد تتدهور وظائف الجهاز العصبي بعد العملية نتيجة مشكلات مثل النزيف في موضع العملية، أو الوذمة الدماغية (ضغط على الدماغ نتيجة تراكم السائل)، أو التشنج الوعائي (تضيّق الأوعية).
إصابة الدماغ: رغم ندرته، فإن للإجراء المزمع تطبيقه خطر إلحاق ضرر بنسيج الدماغ الواقع تحته. وقد تختلف الأعراض الناتجة عن هذا الضرر بحسب موضع منطقة العملية.
خطر تسرب السائل الدماغي النخاعي: قد يحدث بعد العملية تسرب للسائل الدماغي النخاعي من موضع الجرح إلى الخارج. ولعلاج ذلك قد يلزم قسطرة شوكية (نخاعية) أو تدخل إضافي يهدف إلى إصلاح موضع الجرح نفسه.
المضاعفات القلبية: تنطوي العملية على خطر منخفض للتسبب في اضطراب نظم القلب أو نوبة قلبية.
العدوى: قد تحدث العدوى في منطقة الشق الجلدي كما قد تحدث في منطقة العملية، بل وحتى في العظم الموجود في منطقة العملية. ومن المخاطر المرتبطة بالعدوى التهاب السحايا (التهاب الأغشية المحيطة بالدماغ والنخاع الشوكي) وتكوّن الدُبَيْلة-الخُراج (تجمّع القيح).
المعاودة (النكس): بعد الجراحة قد تظهر بعض الشكاوى من جديد في المرحلة المبكرة أو المتأخرة، وفي هذه الحالة قد يلزم تدخل جراحي إضافي. ومع نمو الطفل قد يتطور تشوه القحف من جديد، وقد تلزم عملية ثانية في المراحل اللاحقة.
صعوبة التنفس: قد تحدث صعوبة في التنفس بسبب إصابة جذع الدماغ أثناء الجراحة، وبعد الجراحة بسبب تأثير ضغط الجلطة على جذع الدماغ أو النخاع الشوكي المؤدي إلى عدوى رئوية (ذات الرئة)، وبسبب تأثير الجلطة على شريان الرئة (الانصمام الرئوي). وقد يستلزم ذلك علاجاً إضافياً.
النوبة (الاختلاج، داء الصرع): قد يؤدي النشاط الكهربائي غير الطبيعي في الدماغ إلى نوبة/اختلاج، وقد تنشأ هذه الحالة عن المضاعفات التي تحدث في الجزء داخل القحف من العملية.
الإفراز من الجرح: إفرازات من الجرح الجراحي تُشاهَد خاصة في الأيام الأولى، ونادراً في وقت لاحق. وقد تستلزم تدخلاً جراحياً إضافياً.
قرحة ضغط في الجلد بسبب استخدام الخوذة (في الحالات التي يُطبَّق فيها العلاج بالخوذة بعد الطريقة التنظيرية).
فشل العملية: قد لا يضمن التدخل الجراحي المزمع إجراؤه تحسّن جميع الشكاوى أو بعضها. والعملية المزمع تطبيقها لا يمكنها بلوغ الهدف الجمالي والوظيفي المرجو إلا جزئياً؛ وليس للطريقة ضمان.
الوفاة: رغم أنها مضاعفة نادرة جداً، فقد تتطور مضاعفات منتهية بالوفاة مذكورة في الأدبيات الطبية. وقد تحدث وفاة مفاجئة كما قد تتطور مشكلات غير مرغوبة تنتهي بالوفاة بسبب المضاعفات المذكورة أعلاه.
احتمال البقاء طريح الفراش والاعتماد على مساعدة شخص آخر بشكل دائم بعد العملية، وما قد ينشأ في إطار هذا الاحتمال من مشكلات مثل الخثار الوريدي العميق والانصمام الرئوي وقرح الفراش.
نقل الدم ومشتقات الدم: لقد فهمت أنه قد يلزم أثناء فترة الإدخال هذه نقل الدم ومشتقات الدم إليّ، وأنه رغم أن جميع مشتقات الدم قد جرى فحصها بحثاً عن أمراض معدية مثل التهاب الكبد B وC وفيروس نقص المناعة البشرية HIV وثبت خلوّها من هذه العوامل، فإن هذه المشتقات قد تكون في الواقع مصابة بالعدوى، وأنني قد أُصاب بعدوى من عملية النقل هذه حتى وإن كان الاحتمال ضئيلاً جداً. كما أنني على دراية بأن رد فعل تحسسي قد يحدث أثناء النقل وأن ذلك قد يسبب مشكلات قد تصل إلى الوفاة.
وقد فهمت أيضاً احتمال أن يقوم طبيبي أثناء عمليتي، عند مواجهة حالة غير متوقعة مثل النزيف أو إصابة نسيج أو عضو مجاور وما إلى ذلك، بإجراءات أخرى لازمة لصحتي خارج الإجراء المخطط له، وأوافق على ذلك.
لقد فهمت أنه رغم إمكانية استفادتي من الإجراء المخطط له، فإن لكل تدخل طبي وجراحي خطراً، وأن أطبائي لا يمكنهم إزالة هذه المخاطر بالكامل ولكنهم سيقومون بجميع التدخلات الطبية اللازمة لتقليلها إلى أدنى حد. وقد تشمل هذه المخاطر العامة الحالات المحتملة التالية أيضاً: ردود الفعل التحسسية، والنزيف، وتجلط الدم، والانصمام، وتلف الدماغ، وفقدان الحس، بل وحتى فقدان جميع وظائف الجسم أو الحياة.

لقد فهمت وأقبل جميع المخاطر المذكورة أعلاه التي قد تحدث أثناء التطبيق الجراحي الذي سيُجرى لي وبعده.

7. العواقب التي ستُواجَه في حالة عدم إجراء العملية الجراحية

قد لا تتحسن شكاوى المريض وحالته السريرية الحالية، وقد يحدث تدهور نحو الأسوأ. وقد تتفاقم الاضطرابات الجمالية أو الوظيفية في بنية الوجه والقحف الناجمة عن عدم اكتمال نمو مواضع المفاصل؛ وقد تُصادَف حالات لا رجعة فيها متعلقة بالرؤية ونمو الدماغ.

8. الخصائص المهمة للأدوية التي ستُستخدم

في حالة وجود حساسية دوائية محددة لديكم مسبقاً، يجب عليكم بالتأكيد إبلاغ طبيبكم وممرضتكم بهذا الأمر. خلال مسار علاجكم الحالي، ستُعطى أدوية مناسبة للحالة الطبية للمريض (مسكنات الألم، المضادات الحيوية، الأدوية الداعمة للدورة الدموية والقلب، مشتقات الدم، العلاجات الوريدية بالمحاليل، الأدوية الخاصة بمرضكم) بحسب سبب الإدخال إلى المستشفى أو الحالات الجديدة الطارئة. وقد تظهر أثناء استخدام الأدوية آثار جانبية تسبب ضرراً في القلب والكلى والأعضاء الأخرى. وستُضاف أدوية جديدة إلى العلاج لتصحيح الأضرار العضوية. الوقاية: قبل عمليتكم وبعدها، يُطبق علاج وقائي مناسب بالمضادات الحيوية بهدف تقليل خطر عدوى موضع الجراحة. استخدام الأدوية المميعة للدم: إذا كنتم تستخدمون أدوية مانعة لتخثر الدم ومميعة للدم، فقد تُعطى لكم علاجات دوائية مختلفة أو مشتقات دم لمواجهة تأثيرات هذه الأدوية. الأدوية المضادة للصرع: بعد عمليات الدماغ تُستخدم أدوية مانعة للنوبات تُسمى مضادات الصرع لمنع نوبة الصرع. العناية المركزة-الهذيان: في حالات الإقامة الطويلة في العناية المركزة، قد تُستخدم للأعراض النفسية التي قد تظهر لدى المرضى أدوية منظّمة للصحة النفسية يوصي بها طبيب الأمراض النفسية. وقد تُلحق هذه الأدوية ضرراً بالقلب والكلى والأعضاء الأخرى. عدوى التحويلة، EVD: نتيجة عدوى السائل الدماغي النخاعي سيلزم البدء بالمضادات الحيوية المناسبة التي يوصي بها اختصاصيو الأمراض المعدية. ومن بين هذه العلاجات قد تُستخدم أيضاً الطريقة التي تُطبَّق فيها الأدوية داخل بطينات الدماغ بمساعدة EVD والتي يُعبَّر عنها بالعلاج داخل البطيني. وإضافة إلى ذلك تُستخدم أدوية متعلقة بالتخدير. وقد يكون لأدوية التخدير (البنج) المعطاة أثناء العملية تأثيرات سامة / آثار جانبية على أعضاء مثل الرئتين والقلب والدماغ والكلى والكبد. ولهذا السبب قد ينشأ خطر الوفاة. لقد أبلغت طبيبي بجميع أنواع الحساسية المعروفة لديّ. كما أبلغت طبيبي بشأن الأدوية الموصوفة التي أستخدمها، والأدوية التي تُباع دون وصفة طبية، والأدوية العشبية، والمكملات الغذائية، والعقاقير غير المشروعة، والكحول، والمواد المنوّمة/المخدرة. وقد شرح لي طبيبي تأثيرات استخدام هذه المواد قبل العملية وبعدها وقُدمت لي التوصيات. وخلال فترة وجودي في المستشفى، تلقيت معلومات عن الخصائص المهمة للأدوية التي ستُستخدم للتشخيص والعلاج (فيمَ تُستخدم، وفوائدها، وآثارها الجانبية، وكيفية استخدامها).

9. توصيات نمط الحياة الحاسمة لصحة المريض

التبغ ومنتجات التبغ: شُرح لي أن تدخين التبغ ومنتجات التبغ (السجائر، النرجيلة، السيجار، الغليون وغيرها) قبل عمليتي أو بعدها قد يؤدي إلى إطالة فترة تعافيّ. مخاطر التخدير أعلى لدى المرضى المدخنين، والوفاة بسبب التخدير أكثر حدوثاً. إذا كنتم تدخنون، فعليكم أن تعلموا أن نجاح العلاج/العملية سيكون أدنى من متوسط النجاح العام.

التزموا بتوصيات طبيبكم (التمارين، البرنامج الغذائي وغيرها)، وإن وُجد موعد محدد لكم فلا تهملوا مراجعة العيادة الخارجية في التاريخ المطلوب منكم.

لقد تلقيت معلومات عما يجب عليّ فعله فيما يخص نمط حياتي بعد علاجي/عمليتي (النظام الغذائي، الاستحمام، استخدام الأدوية، حالة الحركة و/أو حالة التقييد).

10. القسم الخاص بالمريض

تُدوَّن الحالات الخاصة بالمريض في نهاية النموذج تحت القسم 14 — التوقيعات.

11. كيفية الوصول إلى المساعدة الطبية في الموضوع نفسه عند الحاجة

إن عدم قبول تطبيق العلاج/العملية هو قرار تتخذونه بإرادتكم الحرة. وإذا غيّرتم رأيكم، يمكنكم التقدم شخصياً من جديد إلى مستشفانا/المستشفيات القادرة على تطبيق العلاج/العملية المعنية.

لقد تلقيت معلومات عن كيفية الوصول عند الحاجة إلى المساعدة الطبية في الموضوع نفسه (طبيبي الخاص، طبيب آخر، العيادة التي تلقيت فيها العلاج، وفي الحالات الطارئة الرقم 112).

12. الأذونات

أفوّض رئيس الفريق الجراحي الطبيب الأخصائي المسؤول Dr. Özgür Akşan وفريقه لإجراء عمليتي.

أفهم أن هذا التدخل يُجرى بهدف زوال شكاواي وبنية الحفاظ على وظيفة الجهاز العصبي أو تحسينها. وأؤكد أن طبيبي قد شرح جميع المعلومات الواردة أعلاه، وأنني فهمت هذه المعلومات، وأن جميع أسئلتي المتعلقة بهذا التدخل قد أُجيب عنها. ولهذا أمنح موافقتي على عملية تعظّم الدروز الباكر وعلى جميع العمليات المختلفة أو الإضافية والتدخلات العلاجية الإضافية التي يراها طبيبي ضرورية.

استخدام الأنسجة: يجوز استخدام أي نسيج غير لازم للتشخيص الطبي في البحث الطبي في إطار القواعد الأخلاقية. وأمنح موافقتي على استخدام أي نسيج أو جهاز طبي أو أجزاء من الجسم قد تكون أُزيلت أثناء العملية الجراحية.

البحث الطبي: أمنح موافقتي على مراجعة المعلومات السريرية من سجلاتي الطبية من أجل تطوير الدراسة الطبية والبحث الطبي وتدريب الأطباء؛ شريطة الالتزام بقواعد السرية.

التصوير/المشاهدون: أوافق على تصوير العملية المزمع إجراؤها فوتوغرافياً أو تسجيلها بالفيديو لأغراض علمية أو طبية أو تعليمية، شريطة ألا تكشف الصور عن هويتي.

13. التحقق من الموافقة

أعرف طرق العلاج البديلة ومخاطرها.
أعرف مخاطر التدخل وآثاره الجانبية.
أعرف احتمال النجاح والفشل.
أعرف ما قد يحدث إذا لم أتلقَّ العلاج.
أفهم أن الإجراء المزمع القيام به قد لا يحمل ضماناً بالشفاء.
لقد فهمت كل ما قيل لي.
أجاب طبيبي عن جميع أسئلتي.
شرح لي طبيبي ما هو مكتوب هنا بنداً بنداً بطريقة واضحة ومفهومة وتفسيرية أستطيع استيعابها.
أعرف معنى نموذج الموافقة المستنيرة.
تم إعلامي بالتكلفة التقريبية للعلاج.
أتخذ قراري بإرادتي الحرة.
كان لديّ قبل التدخل بمدة معقولة وقت كافٍ للحصول على رأي طبي ثانٍ.
قرأت محتوى نموذج الموافقة المستنيرة وفهمته.
مُلئت جميع الفراغات في هذا النموذج قبل توقيعي، وتسلمت نسخة منه.

14. التوقيعات

أ) الحالة الخاصة بالمريض

يكتب المريض بخط يده حالاته الخاصة به (الحساسية، الأدوية التي يستخدمها، العمليات السابقة وغيرها). وإذا لم تكن لديه حالة خاصة فيكفي أن يكتب "لا يوجد".

ب) الإقرار بخط اليد

يكتب المريض الجملة التالية بخط يده:

"لقد قرأت هذا النموذج بعناية، وتم إعلامي بشأن العملية الجراحية المزمع إجراؤها، وأُجيب عن أسئلتي، وأنا أسمح بهذا الإجراء بمحض إرادتي."

ج) التوقيعات

	الاسم – اللقب	التوقيع	التاريخ / الساعة
المريض
الممثل القانوني / القريب <br>(درجة القرابة: ……………………)
رئيس الفريق الجراحي الطبيب الأخصائي المسؤول	Dr. Özgür Akşan

ملاحظات

تُؤخذ الموافقة من المريض نفسه إذا كان عمره فوق 18 عاماً؛ ومن المريض نفسه وكذلك من ممثله القانوني إذا كان عمره بين 15 و18 عاماً؛ ومن الممثل القانوني في حالة المريض فاقد الوعي، والمريض دون سن 15 عاماً الذي لا يملك أهلية اتخاذ القرار، وفي الحالات الطبية الطارئة.
يجب توقيع جميع صفحات نموذج الإعلام والموافقة من قبل المعني بكتابة عبارة "قرأته".
يجب أن يتضمن هذا النموذج حتماً توقيع الطبيب الذي قدّم المعلومات، والمريض نفسه و/أو الممثل القانوني للمريض.
يجب طباعة هذا النموذج بنسختين، وبعد توقيع النسختين تُسلَّم إحداهما للمريض وتوضع الأخرى في ملف المريض.
أُعدّ هذا النموذج استنادًا إلى منشور الجمعية التركية لجراحة الأعصاب Türk Nöroşirürji Derneği (Turkish Neurosurgical Society) بعنوان نماذج الموافقة المستنيرة في جراحة الأعصاب (2025، ISBN 978-605-4149-28-5).