EOF-001 · نموذج الموافقة المستنيرة
الحقن العضلي
إبرة في الألية — دواء بسيط داخل العضلة (مسكّن للألم، مضاد التهاب غير ستيرويدي، مضاد حيوي، فيتامين ب، مرخٍ للعضلات)
Dr. Özgür Akşan — جراحة الأعصاب (جراحة الدماغ والأعصاب)
ما هو نموذج الموافقة؟
معلومات قصيرة مشتركة بين جميع النماذج
ما هو نموذج الموافقة (المستنيرة)؟ وما فائدته؟
نموذج الموافقة (واسمه الكامل نموذج الموافقة المستنيرة) هو وثيقة تُعلمك بشأن إجراء أو عملية جراحية مقترحة لك. يشرح النموذج بلغة واضحة ماهية الإجراء، وفوائده المتوقعة، ومخاطره المحتملة، وطرق العلاج البديلة إن وجدت.
الغرض منه ليس تخويفك، بل تمكينك من اتخاذ القرار المتعلق بصحتك عن علم وإرادة. فقبول الإجراء أو رفضه هو حقك الطبيعي.
- يضمن حصولك على معلومات كافية ومفهومة قبل الإجراء.
- يتيح لك الاطلاع مسبقًا على الفوائد والمخاطر وطرح أسئلتك.
- يصون حقك في اتخاذ قرارك بحرية وفي سحب موافقتك متى شئت.
يمكنك قراءة النموذج في هذه الصفحة والاستماع إليه وتنزيله. بعد قراءة النموذج والحصول على إجابات عن أسئلتك، تمنح موافقتك بتوقيع النموذج في العيادة.
أُعدت هذه المعلومات بواسطة الدكتور أوزغور أكشان.
الموافقة على الحقن العضلي (داخل العضلة)
وثيقة الموافقة المستنيرة
| رقم بروتوكول المريض | التاريخ |
|---|---|
| رقم الهوية التركية (T.C. Kimlik) / رقم جواز السفر | تاريخ الميلاد |
| اسم المريض ولقبه | الجنس |
| الطبيب | Dr. Özgür Akşan |
1. الإجراء المزمع القيام به
أوضح لي طبيبي أنه سيتم حقن دواء عن طريق إبرة داخل العضلة (عضلة الألية أو مجموعة عضلية أخرى). الدواء الذي سيُعطى: ……………………………………… (مسكّن للألم / مضاد التهاب غير ستيرويدي / مضاد حيوي / فيتامين ب / مرخٍ للعضلات / كورتيزون وغير ذلك).
يُجرى هذا الإجراء في بيئة العيادة، في ظروف معقّمة، وعلى يد كوادر صحية ذات خبرة.
2. الأمور التي أُحطتُ بها علماً
- اسم الدواء وجرعته والغرض من إعطائه
- الآثار الجانبية المحتملة وخطر الحساسية
- أبلغتُ طبيبي بما عانيته سابقاً من حساسية تجاه الأدوية / وبأمراضي المزمنة
- أن من حقي العدول عن هذا الحقن
3. المخاطر والمضاعفات المحتملة
- شائع جداً (بسيط): ألم خفيف في موضع الإبرة، احمرار، تصلّب، تورّم مؤقت
- نادر: نزيف موضعي / كدمة، تهيّج مؤقت لعصب أو وعاء دموي، دوخة، تغيّر مؤقت في ضغط الدم
- نادر جداً: تفاعل تحسسي (طفح جلدي، ضيق في التنفس، تأق)، خُراج / عدوى في موضع الحقن، إصابة عصبية
- نادر للغاية: تفاعل تحسسي شديد (صدمة تأقية)
احتمال حدوث هذه المخاطر منخفض جداً، غير أنه في حال حدوثها تُتخذ جميع التدخلات الطبية اللازمة في العيادة؛ وعند الاقتضاء أُحال إلى مركز طبي متقدم.
4. الحالة الخاصة بالمريض
يكتب المريض بخط يده ما لديه من حساسية، والأدوية التي يستخدمها، وأمراضه المزمنة وغير ذلك. وإن لم يوجد شيء من ذلك فيكفي أن يكتب «لا يوجد».
5. التوقيعات
قرأتُ هذه الاستمارة، وتم إعلامي بشأن الحقن العضلي، وأُجيب عن أسئلتي، وأوافق بمحض إرادتي على إجراء هذا التدخل.
| الاسم واللقب | التوقيع | التاريخ / الساعة | |
|---|---|---|---|
| المريض | |||
| الممثل القانوني / أحد الأقارب <br>(درجة القرابة: ……………………) | |||
| الطبيب المسؤول | Dr. Özgür Akşan |
ملاحظات
- تؤخذ الموافقة من المريض نفسه إذا كان عمره فوق 18 عاماً؛ ومن المريض نفسه وكذلك من ممثله القانوني إذا كان عمره بين 15 و18 عاماً؛ ومن الممثل القانوني في حالة المريض فاقد الوعي، والمريض دون 15 عاماً الذي لا يملك القدرة على اتخاذ القرار، وفي الحالات الطبية الطارئة.
- هذه الاستمارة خاصة بحقنة اليوم فقط. وتؤخذ موافقة منفصلة لأي حقنة أخرى تُجرى في تاريخ لاحق.
- بالنسبة إلى الحقن العضلي العلاجي (العلاج العصبي، حقن نقاط الزناد، الكورتيزون داخل المفصل، توكسين البوتولينوم وغير ذلك) تُوقَّع الاستمارة EOF-002.
- تُطبع هذه الاستمارة في نسختين؛ تُسلَّم إحداهما إلى المريض وتوضع الأخرى في ملف العيادة.
- أُعدّ هذا النموذج استنادًا إلى منشور الجمعية التركية لجراحة الأعصاب Türk Nöroşirürji Derneği (Turkish Neurosurgical Society) بعنوان نماذج الموافقة المستنيرة في جراحة الأعصاب (2025، ISBN 978-605-4149-28-5).