KVKK-001 · نموذج الموافقة المستنيرة
البيانات الشخصية — الموافقة الصريحة
موافقة صريحة على معالجة البيانات الصحية ونقلها والتكامل مع نظام e-Nabız في إطار قانون KVKK (قانون حماية البيانات الشخصية التركي رقم 6698)
Dr. Özgür Akşan — جراحة الأعصاب (جراحة الدماغ والأعصاب)
ما هو نموذج الموافقة؟
معلومات قصيرة مشتركة بين جميع النماذج
ما هو نموذج الموافقة (المستنيرة)؟ وما فائدته؟
نموذج الموافقة (واسمه الكامل نموذج الموافقة المستنيرة) هو وثيقة تُعلمك بشأن إجراء أو عملية جراحية مقترحة لك. يشرح النموذج بلغة واضحة ماهية الإجراء، وفوائده المتوقعة، ومخاطره المحتملة، وطرق العلاج البديلة إن وجدت.
الغرض منه ليس تخويفك، بل تمكينك من اتخاذ القرار المتعلق بصحتك عن علم وإرادة. فقبول الإجراء أو رفضه هو حقك الطبيعي.
- يضمن حصولك على معلومات كافية ومفهومة قبل الإجراء.
- يتيح لك الاطلاع مسبقًا على الفوائد والمخاطر وطرح أسئلتك.
- يصون حقك في اتخاذ قرارك بحرية وفي سحب موافقتك متى شئت.
يمكنك قراءة النموذج في هذه الصفحة والاستماع إليه وتنزيله. بعد قراءة النموذج والحصول على إجابات عن أسئلتك، تمنح موافقتك بتوقيع النموذج في العيادة.
أُعدت هذه المعلومات بواسطة الدكتور أوزغور أكشان.
معالجة البيانات الشخصية وحمايتها
إقرار الموافقة الصريحة
| رقم بروتوكول المريض | التاريخ |
|---|---|
| اسم المريض ولقبه | رقم الهوية التركية / رقم جواز السفر |
السيد صاحب البيانات المحترم / ولي الأمر / الوصي / الممثل،
الموافقة الصريحة تعني الموافقة المتعلقة بموضوع محدد، والقائمة على الإحاطة بالمعلومات، والمعبَّر عنها بالإرادة الحرة. سيُشار إلى طبيبكم Dr. Özgür AKŞAN فيما يلي من هذا النص بعبارة "الطبيب" أو "العيادة".
يقوم الطبيب، بصفته "المسؤول عن البيانات" وبوصفه مقدِّمًا للخدمات الصحية — لأغراض تنفيذ الاتفاقات المبرمة مع المرضى/المراجعين وذويهم، وفي الحالات المنصوص عليها صراحةً في القوانين، ولإنشاء حق أو استعماله أو حمايته، ولمراعاة المصالح المشروعة للعيادة ولكم، وفي الحالات التي يكون فيها ذلك ضروريًا للوفاء الكامل بالالتزامات القانونية ذات الصلة — بمعالجة بياناتكم الشخصية المبيَّنة أدناه، وبياناتكم البيومترية والجينية والصحية والمتعلقة بالحياة الجنسية المندرجة ضمن نطاق البيانات الشخصية ذات الطبيعة الخاصة، وكذلك بياناتكم الصحية المتحصَّل عليها عن طريق التصوير الطبي مثل الأشعة السينية، والتصوير المقطعي المحوسب (BT)، والرنين المغناطيسي (MR)، وقياس كثافة العظام (DEXA)، والتصوير الومضاني (السينتيغرافيا)، وتصوير الأوعية (الأنجيوغرافيا)، والتصوير بالموجات فوق الصوتية وما شابهها، ويقوم بحفظها ونقلها وإتلافها وفقًا للشروط القانونية، وذلك في إطار تشريعات حماية البيانات الشخصية.
أما البيانات الشخصية التي تُعالَج دون الحصول على موافقتكم الصريحة استنادًا إلى الأسباب القانونية الناشئة عن القانون، فقد عُرضت عليكم بالتفصيل في نص الإحاطة والإعلام الخاص بقانون KVKK (قانون حماية البيانات الشخصية التركي رقم 6698).
نطلب موافقتكم الصريحة على الأمور التالية:
موضوعات الموافقة الصريحة
1. معالجة البيانات الشخصية العامة. أوافق على معالجة بياناتي الشخصية من قِبل الطبيب المسؤول عن البيانات ومعالجي البيانات المفوَّضين من قِبله، وعلى حفظها طوال المدة اللازمة، وإتلافها عند انتهاء تلك المدة.
2. معالجة البيانات الشخصية ذات الطبيعة الخاصة. أوافق على معالجة البيانات المتعلقة بالصحة والحياة الجنسية، والبيانات البيومترية والجينية، وعلى حفظها طوال المدة اللازمة، وإتلافها عند انتهاء تلك المدة.
3. النقل إلى المورِّدين داخل البلاد وخارجها. أوافق على نقل بياناتي الشخصية وبياناتي ذات الطبيعة الخاصة إلى المورِّدين المقيمين داخل البلاد وخارجها (المستشار المالي المحلَّف، والمستشار القانوني، ومقدِّمي خدمات تقنية المعلومات، والترجمة، والبريد السريع، وما شابههم)، وذلك بما يرتبط بالخدمات التي يقدمونها لعيادتكم وفي حدودها.
4. النقل لغرض الرأي الطبي الثاني. أوافق على نقل بيانات هويتي، وبياناتي الصحية والمتعلقة بالحياة الجنسية، وصوري الطبية، إلى المؤسسات والمنشآت الصحية والأطباء المتعاون معهم داخل البلاد وخارجها، وذلك بغرض الحصول على رأي طبي ثانٍ في تشخيص حالتي الصحية وعلاجها.
5. الصور الفوتوغرافية ومقاطع الفيديو الطبية. أوافق على معالجة الصور الفوتوغرافية ومقاطع الفيديو الطبية التي سيلتقطها الطبيب في إطار تشخيص حالتي الصحية وعلاجها، وعلى حفظها ونقلها وإتلافها عند انتهاء المدة اللازمة.
6. النقل إلى شركات التأمين الخاصة / مؤسسة الضمان الاجتماعي (SGK). أوافق على نقل بياناتي الصحية إلى شركة التأمين الخاصة بي، أو شركة التأمين التكميلي، أو الجهة الوسيطة المفوَّضة، في إطار إجراءات الموافقة المسبقة (البروفيزيون) وإصدار الفواتير المتعلقة بالخدمات الصحية التي أتلقاها من العيادة.
7. التواصل لأغراض الإعلام. أوافق، بغية تقديم خدمة أفضل، على إبلاغي عبر البريد الإلكتروني والبريد العادي والرسائل النصية القصيرة (SMS) والهاتف بما يتعلق بمسار الفحص/العلاج.
8. التكامل مع نظام e-Nabız. أوافق، في نطاق بياناتي الصحية الشخصية، على قيام الطبيب بمعالجة جميع السجلات الإلكترونية الواردة في نظام e-Nabız (النظام الوطني التركي للسجلات الصحية الإلكترونية) — من فحوصات، ووصفات طبية، وتقارير، ومختبرات، وأشعة، ومعاينات، وتطعيمات، ووصفات إلكترونية، وتقارير إلكترونية، ووثائق موقَّعة إلكترونيًا وما شابهها — وحفظها، ونقلها عند الاقتضاء، وذلك لأغراض التشخيص والعلاج وتخطيط الخدمات الصحية.
الإقرار العام بالموافقة الصريحة
وفقًا للأغراض المبيَّنة أعلاه، وإذ أُبدي موافقتي الصريحة بإرادتي الحرة؛ فإنني أوافق على معالجة بياناتي الشخصية التي ستُعالَج في حدود أغراض المعالجة الخاصة بالعملية المعنية، وعلى استخدامها ونقلها وحفظها طوال المدة اللازمة وإتلافها عند انتهاء تلك المدة، وأقرّ بأن الإحاطة اللازمة بهذه الأمور قد تمت من خلال "نص الإحاطة والإعلام الخاص بقانون KVKK"، وبأنني قرأت هذا النص وفهمته؛ وأُقِرُّ وأُصرِّحُ وأتعهَّدُ بأنني أعتمده بإرادتي الحرة وبموافقتي الصريحة المستنيرة.
إقرار المريض والتوقيع
يكتب المريض الجملة التالية بخط يده ويوقِّع عليها:
"قرأتُ وفهمتُ. أوافق بموافقتي الصريحة."
| الاسم واللقب | التوقيع | التاريخ | |
|---|---|---|---|
| المريض | |||
| الممثل القانوني / الوصي / الوكيل <br>(درجة القرابة: ……………………) | |||
| الطبيب المسؤول | Dr. Özgür Akşan |
معلومات الحقوق وسبل تقديم الطلبات
يمكنكم توجيه طلباتكم والتماساتكم المتعلقة بحقوقكم بشأن بياناتكم الشخصية عبر القنوات التالية:
- بالبريد / بالحضور الشخصي: Mimar Sinan Mahallesi, Ziya Gökalp Bulvarı No: 28, Daire 1/2, Alsancak, Konak / İZMİR
- البريد الإلكتروني المسجَّل (KEP): [email protected] (بتوقيع إلكتروني آمن، مع الإشارة إلى "طلب معلومات/التماس في إطار قانون KVKK")
- وجهًا لوجه: يمكنكم طلب نموذج طلب صاحب البيانات من موظفي العيادة في العنوان المذكور أعلاه.
- الموقع الإلكتروني: يمكنكم الاطلاع على نص الإحاطة والإعلام المفصَّل الخاص بقانون KVKK على العنوان drozguraksan.com/kvkk.
\newpage
نقل المعلومات الصحية إلى أفراد العائلة (اختياري)
يُملأ القسم أدناه فقط إذا رغبتم في تحديد فرد من العائلة أو شخص مفوَّض يمكنه الحصول على معلومات عن نتائج التحاليل / الفحوصات / المواعيد / الحالة الصحية. ويمكنكم تركه فارغًا إن لم ترغبوا في ذلك.
في إطار التشريعات ذات الصلة — وباستثناء حالات الضرورة الطبية أو صدور قرار قضائي — أمنح موافقتي بإرادتي الحرة على نقل بياناتي الصحية (نتائج التحاليل، والفحوصات، والمواعيد، والحالة الصحية وما شابهها) إلى أفراد عائلتي / أقاربي / مرافقيَّ / وكيلي / ممثلي القانوني المبيَّنة بياناتهم أدناه، وإلى الأشخاص الآخرين الذين فوَّضتهم.
| درجة القرابة | الاسم واللقب | رقم الهوية التركية | الهاتف / البريد الإلكتروني |
|---|---|---|---|
أُقِرُّ وأُصرِّحُ وأتعهَّدُ بأنني أبلغتُ الشخص الذي شاركتُ بياناته أعلاه، وبأنني شاركتُ بياناته بما يتوافق مع رضاه.
| اسم المريض ولقبه | التوقيع | التاريخ |
|---|---|---|
- أُعدّ هذا النموذج استنادًا إلى منشور الجمعية التركية لجراحة الأعصاب Türk Nöroşirürji Derneği (Turkish Neurosurgical Society) بعنوان نماذج الموافقة المستنيرة في جراحة الأعصاب (2025، ISBN 978-605-4149-28-5).