وثيقة الموافقة على الفحص

وثيقة الموافقة المستنيرة

رقم بروتوكول المريض	التاريخ
اسم المريض ولقبه	رقم الهوية التركية (T.C. Kimlik) / رقم جواز السفر

قدّم لي طبيبي معلومات مفصلة حول النقاط التالية:

الأسباب المحتملة لمرضي وكيفية تطوره
كيفية إجراء العلاج ومدته التقديرية وتكلفته، وإمكانية طلب استشارة من أطباء آخرين إذا رُئي ذلك ضروريًا
خيارات التشخيص والعلاج الأخرى، وما تنطوي عليه هذه الخيارات من فوائد ومخاطر، وتأثيراتها المحتملة على صحتي
الآثار الجانبية والمضاعفات المحتملة
الفوائد والمخاطر المحتملة التي قد تنشأ في حال رفضي للعلاج
الخصائص المهمة للأدوية التي سيتم استخدامها
التوصيات المتعلقة بنمط الحياة التي تُعد أساسية لصحتي أو مكمّلة لعلاجي
أنني قد أواجه، أثناء التدخل (التدخلات) و/أو العلاجات التي خطط لها طبيبي، حالةً (حالات) قد تستدعي تدخلات وعلاجات إضافية تتجاوز ما هو مخطط له
كيفية الوصول عند الحاجة إلى المساعدة الطبية في الموضوع نفسه

لقد حصلت على معلومات حول مرضي وعملية علاجي. فهمت المعلومات التي نُقلت إليّ شفهيًا، وحصلت على معلومات في المواضيع التي رغبت في معرفتها. وأبلغت طبيبي بأنه لا يوجد لديّ أي موضوع آخر أرغب في السؤال عنه. بإرادتي الحرة أعطي موافقتي على هذا الفحص.

	الاسم – اللقب	التوقيع	التاريخ
المريض
الممثل القانوني / أحد الأقارب <br>(درجة القرابة: ……………………)
الطبيب المسؤول	Dr. Özgür Akşan

أُعدّ هذا النموذج استنادًا إلى منشور الجمعية التركية لجراحة الأعصاب Türk Nöroşirürji Derneği (Turkish Neurosurgical Society) بعنوان نماذج الموافقة المستنيرة في جراحة الأعصاب (2025، ISBN 978-605-4149-28-5).