Hirnmetastasen

Eine Hirnmetastase ist ein sekundärer Tumor, der dadurch entsteht, dass ein Primärtumor aus einem anderen Bereich des Körpers über das Blut in das Gehirn streut. Bei Erwachsenen macht sie 40–50 % aller Hirntumoren aus und ist 10-mal häufiger als primäre Hirntumoren. Die am häufigsten in das Gehirn streuenden Krebsarten sind: Lungenkrebs (40–50 %), Brustkrebs (15–20 %), Melanom (10–15 %), Nierenzellkarzinom (5–10 %), kolorektaler Krebs (5 %). 80 % der Metastasen sind in den Großhirnhemisphären, 15 % im Kleinhirn und 5 % im Hirnstamm lokalisiert. In 60–80 % der Fälle treten multiple (zahlreiche) Metastasen auf.

Die Prognose hängt von vielen Faktoren ab: Art des Primärtumors (Brust und Melanom günstiger, Lunge ungünstiger), Anzahl der Metastasen (eine einzelne Metastase günstiger), Leistungszustand (Karnofsky-Index über 70 günstiger), Kontrolle der Erkrankung außerhalb des Schädels (unter Kontrolle günstiger), Alter (unter 65 Jahren günstiger). Prognostische Scores: GPA (Graded Prognostic Assessment), RPA (Recursive Partitioning Analysis). Allgemeine mittlere Überlebenszeit: bei einer einzelnen Metastase und unter Kontrolle stehendem Primärtumor 6–12 Monate, bei multiplen Metastasen und ausgedehnter Erkrankung 2–4 Monate. Mit modernen Behandlungen (SRS, zielgerichtete Therapie, Immuntherapie) kann jedoch bei manchen Patientinnen und Patienten über Jahre eine Kontrolle erreicht werden. Bei Tumoren, die auf eine zielgerichtete Therapie ansprechen, wie EGFR-mutiertem Lungenkrebs oder HER2-positivem Brustkrebs, ist die Prognose deutlich besser.

Beide haben Vorteile, und die Entscheidung wird für jede Patientin und jeden Patienten einzeln getroffen. Die stereotaktische Radiochirurgie (Gamma Knife, CyberKnife, LINAC-SRS) wird bevorzugt bei: kleinen bis mittelgroßen (unter 3 Zentimeter), tief gelegenen, multiplen Metastasen (1–10 Läsionen) und Patientinnen und Patienten mit hohem Operationsrisiko. Eine Sitzung, nicht invasiv, lokale Kontrolle 80–90 %. Die chirurgische Entfernung wird bevorzugt bei: großen (über 3 Zentimeter), symptomatischen (Masseneffekt, Hydrozephalus), gut zugänglich gelegenen, solitären Metastasen und unbekanntem Primärtumor (Gewebediagnose erforderlich). Die Operation sorgt für eine sofortige Symptomlinderung. Durch eine Cavity-Radiotherapie nach der Operation sinkt das Risiko eines lokalen Rezidivs. Bei vielen Patientinnen und Patienten ist eine kombinierte Behandlung optimal: chirurgische Entfernung plus Cavity-SRS.

Der Einsatz der WBRT ist zurückgegangen, da sie neurokognitive Nebenwirkungen hat und sich die moderne SRS-Technologie weiterentwickelt hat. Weiterhin bestehende Indikationen der WBRT: ausgedehnte Metastasierung (mehr als 10 Läsionen), leptomeningeale Ausbreitung, kleinzelliger Lungenkrebs, Fortschreiten nach SRS, Patientinnen und Patienten, für die eine SRS nicht geeignet ist. Sie wird meist mit 30 Gy in 10 Fraktionen abgegeben. Die WBRT verbessert die Kontrollrate im Gehirn (verringert die Entstehung neuer Metastasen), trägt aber nur begrenzt zur Gesamtüberlebenszeit bei. Nebenwirkungen: akut (Müdigkeit, Übelkeit, Haarausfall – vorübergehend), spät (Gedächtnisverlust, Lernschwierigkeiten, neurokognitive Verlangsamung – können dauerhaft sein). Verringerung der Nebenwirkungen: hippocampusschonende WBRT (Schutz des Gedächtniszentrums), Memantin (NMDA-Antagonist, neuroprotektives Medikament).

Ja, gut ins Gehirn eindringende zielgerichtete Therapien sind sehr wirksam. Lungenkrebs: bei EGFR-Mutation Osimertinib (3. Generation, ausgezeichnete Hirngängigkeit, Ansprechen 70–80 %), bei ALK-Positivität Alectinib, Brigatinib, Lorlatinib (hohe Hirngängigkeit), bei ROS1-Positivität Entrectinib. Brustkrebs: bei HER2-Positivität Trastuzumab-Deruxtecan (T-DXd, Ansprechen im Gehirn 60–70 %), Tucatinib plus Trastuzumab plus Capecitabin. Melanom: bei BRAF-Mutation Dabrafenib plus Trametinib (Ansprechen im Gehirn 50–60 %). Nierenzellkarzinom: Cabozantinib, Lenvatinib. Diese Medikamente überwinden die Blut-Hirn-Schranke und können bei Hirnmetastasen zusammen mit einer systemischen Therapie oder allein eingesetzt werden.

Ja, die Immuntherapie ist auch bei Hirnmetastasen wirksam. Die Krebsarten, bei denen sie am wirksamsten ist: Melanom: Pembrolizumab oder Nivolumab (Einzelsubstanz), Ipilimumab plus Nivolumab (kombiniert, Ansprechen im Gehirn 50–60 %, höhere Toxizität), bei manchen Patientinnen und Patienten kann sogar ein vollständiges Ansprechen erreicht werden. Lungenkrebs (NSCLC): Pembrolizumab (PD-L1 hoch), Atezolizumab plus Chemotherapie, Ansprechen im Gehirn 30–40 %. MSI-hohe oder TMB-hohe Tumoren: Pembrolizumab unabhängig von der Krebsart wirksam. Nierenzellkarzinom: Nivolumab plus Ipilimumab. Synergistischer Effekt: In Kombination der Immuntherapie mit einer SRS kann ein abskopaler Effekt (Ansprechen auch bei entfernten Metastasen) auftreten. Nebenwirkungen: immunvermittelte Nebenwirkungen (Pneumonitis, Kolitis, Hepatitis, Hypophysitis) sind zu überwachen.

Indikationen für ein MRT-Screening des Gehirns: Lungenkrebs: kleinzelliger Lungenkrebs (bei der Diagnose zwingend, bei 10–20 % liegt eine Hirnmetastase vor), nicht-kleinzelliger Lungenkrebs (Adenokarzinom, Stadium 2–4) bei der Diagnose und in der Nachsorge empfohlen. Brustkrebs: HER2-positiver oder triple-negativer Typ (hohes Hirnmetastasenrisiko), Stadium-4-Erkrankung, Auftreten neurologischer Symptome. Melanom: Stadium-3–4-Erkrankung, regelmäßige MRT in der Nachsorge. Nierenzellkarzinom: metastasierte Erkrankung. Werden asymptomatische Hirnmetastasen früh erkannt und zum richtigen Zeitpunkt behandelt (SRS oder zielgerichtete Therapie), ist die Prognose besser. Zu warten, bis Symptome auftreten, führt zu einer Verzögerung.

Eine leptomeningeale Metastasierung ist die Ausbreitung von Krebszellen auf die Hirn- und Rückenmarkshäute (Meningen). Sie tritt bei Brustkrebs, Lungenkrebs und Melanom häufiger auf. Symptome: Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Nackensteifigkeit, Hirnnervenlähmungen (Doppelbilder, Hörverlust, Gesichtslähmung), radikuläre Schmerzen, Beinschwäche, Harninkontinenz. Diagnose: MRT von Gehirn und Wirbelsäule mit Kontrastmittel (leptomeningeale Kontrastmittelaufnahme), Liquorzytologie (Tumorzellen), im Liquor erhöhtes Eiweiß und niedriger Glukosewert. Prognose: ungünstig, mittlere Überlebenszeit 2–4 Monate. Behandlung: Ganzhirn- und spinale Bestrahlung, intrathekale Chemotherapie (Methotrexat, Cytarabin – Medikament direkt in den Liquor), systemische Chemotherapie (hochdosiertes Methotrexat), zielgerichtete Therapie (hohe Hirngängigkeit), unterstützende Behandlung. Neue Behandlungen: intrathekales Trastuzumab (HER2-positiv), Immuntherapie.

In 5–10 % der Fälle wird die Hirnmetastase vor dem Primärtumor entdeckt. Diagnostisches Vorgehen: chirurgische Entfernung der Hirnmetastase (sowohl Behandlung als auch Gewebediagnose), pathologische Untersuchung (mit Immunhistochemie wird der primäre Ursprung bestimmt: TTF-1 Lunge, CK7/CK20 Magen-Darm-Trakt, GATA3 Brust, S100-HMB45 Melanom). Suche nach dem Primärtumor: CT des Brustkorbs (Lunge), CT von Bauch und Becken (Niere, Dickdarm), Ultraschall der Brust/Mammografie (bei Frauen), Endoskopie des oberen und unteren Magen-Darm-Trakts, Hautuntersuchung (Melanom), PET-CT (Ganzkörper-Screening), bei Männern Beurteilung der Prostata, bei Frauen der Eierstöcke. Molekulare Tests: genomisches Profil mittels NGS (Next-Generation Sequencing), das sowohl den primären Ursprung vermuten lässt als auch zielgerichtete Behandlungsmöglichkeiten aufzeigt. Wird kein Primärtumor gefunden: Behandlung als Krebs mit unbekanntem Primärtumor (CUP), Breitspektrum-Chemotherapie oder eine dem molekularen Profil entsprechende zielgerichtete Therapie.

Während und nach der Behandlung von Hirnmetastasen ist die Lebensqualität sehr wichtig. Symptomkontrolle: Steroid (Dexamethason) zur Verringerung des Ödems, Behandlung der Kopfschmerzen, Antiepileptika (bei Anfällen), Kontrolle von Übelkeit und Erbrechen. Neurologische Rehabilitation: Physiotherapie (bei Schwäche und Gleichgewichtsproblemen), Ergotherapie (Aktivitäten des täglichen Lebens), Sprachtherapie (bei Aphasie). Kognitive Unterstützung: neurokognitive Rehabilitation (Gedächtnisübungen), besonders wichtig bei Patientinnen und Patienten, die eine WBRT erhalten. Psychologische Unterstützung: Behandlung von Depression und Angst (die Krebsdiagnose und die Diagnose einer Hirnmetastase sind traumatisch), Beratung von Patientinnen, Patienten und Angehörigen, Selbsthilfegruppen. Soziale Unterstützung: Unterstützung durch Familie und Freunde, Teilnahme an sozialen Aktivitäten, Beibehalten von Interessen. Ernährung: ausgewogene Ernährung, appetitanregende Maßnahmen (bei Bedarf), Umgang mit den Nebenwirkungen der Steroide (Blutzucker- und Gewichtskontrolle). Palliativversorgung: Schmerzkontrolle bei Patientinnen und Patienten im fortgeschrittenen Stadium, Planung der Versorgung am Lebensende. Multidisziplinäres Team: Zusammenarbeit von Onkologie, Neurochirurgie, Radioonkologie, Palliativversorgung, Psychologie und Rehabilitation.