Periphere Nervenverletzung (traumatische Neuropathie)

Der Schweregrad einer Nervenverletzung wird nach der Seddon-Klassifikation beschrieben: (1) Neurapraxie – Schädigung der Myelinscheide, die axonale Kontinuität bleibt erhalten, VOLLSTÄNDIGE HEILUNG in 6–12 Wochen (konservative Therapie ausreichend); (2) Axonotmesis – das Axon ist durchtrennt, das Endoneurium (Nervenhülle) jedoch intakt, es kommt zur Waller-Degeneration, die Regeneration ist langsam (1 mm/Tag = 1 Zoll/Monat), TEILWEISE HEILUNG in 3–6 Monaten (Physiotherapie, Verlaufs-EMG); (3) Neurotmesis – vollständige Nervendurchtrennung, KEINE SPONTANE HEILUNG, EINE OPERATION IST ERFORDERLICH. Die Sunderland-Klassifikation umfasst 5 Grade: Grad I (Neurapraxie), Grad II (Axon durchtrennt), Grad III (Axon + Endoneurium), Grad IV (Kontinuitätsneurom), Grad V (vollständige Durchtrennung). Grad I–II erfordert eine konservative, Grad III–V eine operative Behandlung.

Die Diagnose wird durch klinische Untersuchung (motorische/sensible/autonome Tests) und elektrophysiologische Beurteilung gestellt. Bei der körperlichen Untersuchung werden Muskelkraft (MRC-Skala 0–5), sensible Funktion (Zweipunktdiskrimination, Monofilament), Tinel-Test und das Vorliegen eines Neuroms beurteilt. EMG/NLG wird 2–3 WOCHEN NACH der Verletzung durchgeführt (im Frühstadium kann das Ergebnis falsch-negativ sein); beurteilt werden die Waller-Degeneration, Fibrillationspotenziale, der CMAP-Amplitudenverlust und ein Leitungsblock. Die hochauflösende Sonografie zeigt die Nervenkontinuität, ein Neurom und Narbengewebe. Die MR-Neurografie zeigt eine Plexus-brachialis-Avulsion und die Nervenanatomie. EMG/NLG ermöglicht die Bestimmung des Verletzungsgrades (Neurapraxie vs. Axonotmesis vs. Neurotmesis) und eine Prognoseabschätzung.

Operative Techniken: (1) primäre Reparatur (End-zu-End-Neurorrhaphie – spannungsfrei mit 8-0-/9-0-Nahtmaterial); (2) Nerventransplantation (Autotransplantat aus dem Nervus suralis – zum spannungsfreien Verschluss); (3) Nerventransfer (zur Beschleunigung der motorischen Regeneration bei proximalen Läsionen – z. B. Oberlin-Verfahren); (4) Nervenleitschiene (kurze Defekte < 3 cm). Zeitpunkt der Operation: bei Schnittverletzungen PRIMÄRE REPARATUR (erste 72 Stunden – sauberer Schnitt), VERZÖGERTE PRIMÄRE REPARATUR (7–10 Tage – kontaminiert), SPÄTE REPARATUR (3 Wochen bis 6 Monate – Schussverletzung, Avulsion). Eine frühe Operation (< 6 Monate) verbessert die funktionellen Ergebnisse. Postoperativ: 3 Wochen Ruhigstellung, Physiotherapie, Elektrostimulation, Schienung.

Die Nervenregenerationsgeschwindigkeit beträgt 1 mm/Tag (1 Zoll/Monat = ~2,5 cm/Monat). Beispielsweise dauert nach einer Verletzung des Nervus ulnaris am Ellenbogen die Regeneration bis zu den kleinen Handmuskeln bei einer Distanz von 30 cm ~12 Monate. Heilungsphasen: (1) Ruhigstellung (3 Wochen), (2) frühe Mobilisation und Physiotherapie (3–12 Wochen), (3) Regenerationsphase (3–12 Monate – abhängig von der Distanz), (4) funktionelle Erholung (12–18 Monate). Die motorische Erholung ist langsamer als die sensible. Der Tinel-Test (nach distal fortschreitende Parästhesien) dient der Verlaufskontrolle der Regeneration. EMG/NLG wird nach 3–6 Monaten wiederholt (Beurteilung des Regenerationsfortschritts). Die maximale Heilung dauert 18–24 Monate. Erfolgsrate: primäre Reparatur 60–80 %, Nerventransplantation 50–70 %, Nerventransfer 60–90 %.

Die Nerventransplantation besteht darin, einen Nervendefekt mithilfe eines Autotransplantats (körpereigener Nerv des Patienten – meist Nervus suralis oder Nervus cutaneus antebrachii medialis) spannungsfrei End-zu-End zu reparieren. Vorteile: spannungsfreier Verschluss, Erfolgsrate 50–70 %. Nachteile: Morbidität an der Entnahmestelle (Sensibilitätsverlust), es ist eine doppelte Regeneration erforderlich (zum proximalen und distalen Ende des Transplantats). Der Nerventransfer besteht darin, bei proximalen Läsionen zur Beschleunigung der motorischen Regeneration einen Faszikel (oder Ast) eines benachbarten, intakten Nervs auf den Zielnerv zu transferieren. Beispiel: Oberlin-Verfahren – ein Faszikel des Nervus ulnaris wird an den Nervus musculocutaneus (Bizeps-Motorast) transferiert. Vorteile: verkürzte Regenerationsstrecke, Erfolgsrate 60–90 %, schnelle motorische Erholung. Nachteile: Funktionsverlust des Spendernervs (meist minimal). Der Nerventransfer wird bei proximalen Läsionen (Plexus brachialis) bevorzugt.

Prognosefaktoren: (1) Alter – jüngere Patienten besser (Kinder > junge Erwachsene > ältere Menschen); (2) Verletzungstyp – Schnitt > stumpf > Avulsion > Schussverletzung; (3) Verzögerungsdauer – frühe Operation (< 6 Monate) besser, späte Operation (> 12 Monate) mit schlechter Prognose; (4) Proximität – distale Läsionen besser (kurze Regenerationsstrecke), proximale Läsionen schlecht; (5) Nerventyp – rein motorisch/sensibel > gemischter Nerv; (6) Verletzungsschwere – Neurapraxie (vollständige Heilung) > Axonotmesis (teilweise) > Neurotmesis (Operation erforderlich). Die motorische Regeneration ist langsamer und ihre Erfolgsrate niedriger als die der sensiblen. Die Plexus-brachialis-Avulsion hat die schlechteste Prognose (die Nervenwurzel tritt aus dem Rückenmark aus, ein Nerventransfer oder Sehnentransfer kann erforderlich sein).