سندرم تونل کارپال (گیرافتادگی عصب مدیان)

سندرم تونل کارپال، در نتیجه‌ی گیرافتادگی عصب مدیان مچ دست درون تونل کارپال ایجاد می‌شود. تونل کارپال کانالی تنگ است که میان استخوان‌ها (استخوان‌های کارپال) و رتیناکولوم فلکسور (لیگامان کارپال عرضی) ساخته می‌شود؛ عصب مدیان و ۹ تاندون فلکسور از میان آن عبور می‌کنند. افزایش فشار درون تونل یا تنگ‌شدن تونل به هر علتی، به گیرافتادگی عصب مدیان منجر می‌شود. عوامل خطر: ۱) جنسیت زن (۳-۴ برابر شایع‌تر، عوامل هورمونی و آناتومیک)، ۲) سن (اوج ۴۰-۶۰)، ۳) حرکات تکراری مچ دست: استفاده از رایانه، کارگران خط مونتاژ، صندوق‌داران، نوازندگان، ۴) بیماری‌های سیستمیک: دیابت (افزایش خطر ۲۵٪)، کم‌کاری تیروئید (احتباس مایع)، آرتریت روماتوئید (سینوویت)، آمیلوئیدوز، آکرومگالی، ۵) بارداری (سه‌ماهه‌ی دوم و سوم، احتباس هورمونی و مایع، بیشتر پس از زایمان بهبود می‌یابند)، ۶) چاقی (BMI >۲۹)، ۷) تروما: پس از شکستگی رادیوس دیستال (۲۰-۳۰٪)، دررفتگی مچ دست، ۸) توده: کیست گانگلیون، لیپوم، شریان مدیان پایدار، ۹) واریاسیون‌های آناتومیک: تونل کارپال تنگ، عصب مدیان دوشاخه. موارد ایدیوپاتیک (۵۰-۶۰٪) بدون علت مشخص دیده می‌شوند.

تست فالن و علامت تینل، پرکاربردترین یافته‌های معاینه‌ی فیزیکی در تشخیص سندرم تونل کارپال هستند. تست فالن (۱۹۵۱، جورج فالن): هر دو مچ دست بیمار به فلکسیون حداکثری آورده می‌شود (پشت دست‌ها با هم تماس می‌یابند) و ۶۰ ثانیه نگه داشته می‌شود. اگر تست مثبت باشد، در انتشار عصب مدیان (نیمه‌ی انگشتان شست، اشاره، میانی، حلقه) بی‌حسی، مورمور یا درد برانگیخته می‌شود. مکانیسم: فلکسیون مچ فشار درون تونل کارپال را افزایش می‌دهد (طبیعی ۲-۱۰ میلی‌متر جیوه ← ۳۰-۴۰ میلی‌متر جیوه)، عصب مدیان در معرض ایسکمی موقت و گیرافتادگی قرار می‌گیرد. حساسیت ۷۵٪، ویژگی ۴۷٪ (مثبت کاذب بالا). تست فالن معکوس (اکستنشن) نیز می‌تواند به کار رود. علامت تینل (۱۹۱۵، ژول تینل، در سال ۱۹۷۸ توسط جورج فالن برای KTS اقتباس شد): بر مسیر عصب مدیان در سطح ولار مچ دست (ورودی تونل کارپال) ضربه‌ی آرام (tapping) اعمال می‌شود. اگر مثبت باشد، در انتشار عصب مدیان پارستزی (احساس شوک الکتریکی) برانگیخته می‌شود. حساسیت ۵۰٪، ویژگی ۷۷٪. مثبت‌بودن تینل می‌تواند بازسازی عصب را نیز نشان دهد (برای مثال پس از جراحی). هر دو تست برای تشخیص بالینی کمک‌کننده‌اند اما تشخیص قطعی با مطالعه‌ی EMG/هدایت عصبی (NCS) گذاشته می‌شود.

الکترومیوگرافی (EMG) و مطالعه‌ی هدایت عصبی (NCS)، در سندرم تونل کارپال تشخیص را تأیید می‌کنند، شدت را تعیین می‌کنند و در تشخیص افتراقی کمک‌کننده‌اند. اندیکاسیون‌ها: ۱) اگر تشخیص بالینی نامشخص باشد (علائم غیرمعمول، فالن/تینل منفی)، ۲) اگر تشخیص افتراقی لازم باشد (رادیکولوپاتی C6، سندرم پروناتور، پلی‌نوروپاتی)، ۳) اگر جراحی برنامه‌ریزی شود (تعیین شدت، مستندسازی پیش از عمل، پزشکی-قانونی)، ۴) اگر علائم دوطرفه باشند (مقایسه‌ی شدت)، ۵) اگر قرار باشد پاسخ به درمان ارزیابی شود (پس از درمان محافظه‌کارانه، شکست جراحی). روش: عصب مدیان تحریک می‌شود (مچ دست)، پاسخ از عضله‌ی APB (آبداکتور پولیسیس برویس) ثبت می‌شود. پارامترها: ۱) نهفتگی حرکتی دیستال (DML): طبیعی <۴٫۵ میلی‌ثانیه، در KTS طولانی‌شده (>۴٫۵ میلی‌ثانیه)، ۲) نهفتگی حسی: طبیعی <۳٫۵ میلی‌ثانیه، در KTS طولانی‌شده، ۳) سرعت هدایت: کند شده (<۵۰ متر بر ثانیه)، ۴) تست‌های مقایسه‌ای: تفاوت نهفتگی مدیان-اولنار (>۰٫۵ میلی‌ثانیه تشخیصی). طبقه‌بندی شدت EMG: ۱) خفیف: تنها افزایش نهفتگی حسی، حرکتی طبیعی، ۲) متوسط: افزایش نهفتگی حرکتی (<۶ میلی‌ثانیه)، بدون دنرواسیون، ۳) شدید: DML >۶ میلی‌ثانیه، دنرواسیون APB (فیبریلاسیون، امواج تیز مثبت)، ۴) بسیار شدید: بدون پاسخ حرکتی، آسیب آکسونی برگشت‌ناپذیر (پیش‌آگهی جراحی بد). حساسیت EMG/NCS ۸۵-۹۰٪، ویژگی ۹۵٪. اگر طبیعی باشد اما شک بالینی قوی باشد باز هم می‌توان جراحی را در نظر گرفت (تشخیص بالینی اولویت دارد).

جراحی آزادسازی تونل کارپال (CTR) می‌تواند با تکنیک باز یا آندوسکوپیک انجام شود. هر دو تکنیک با بریدن رتیناکولوم فلکسور (لیگامان کارپال عرضی) عصب مدیان را دکمپرس می‌کنند؛ میزان موفقیت مشابه است (۸۵-۹۵٪). CTR باز (استاندارد): ۱) برش: برش عمودی ۳-۴ سانتی‌متر در کف دست (از چین تنار به دیستال)، ۲) رتیناکولوم فلکسور زیر دید مستقیم به‌طور کامل بریده می‌شود، ۳) عصب مدیان بررسی می‌شود، اگر سینوویت یا گانگلیون وجود داشته باشد اکسیزیون می‌شود، ۴) بی‌حسی: WALANT (بی‌حسی موضعی کامل بیدار بدون تورنیکه) - بی‌حسی موضعی + اپی‌نفرین، بیمار بیدار است، حرکت انگشت را نشان می‌دهد (آزادسازی کامل تأیید می‌شود)، تورنیکه لازم نیست. مزایا: دید مستقیم، ایمن (خطر آسیب عصب/عروق حداقلی)، منحنی یادگیری آسان، ارجح در موارد بازنگری. معایب: درد ستونی (درد کف دست ۱۰-۲۰٪، می‌تواند ۳-۶ ماه ادامه یابد)، بافت اسکار، بهبود طولانی‌تر (۲-۴ هفته). CTR آندوسکوپیک: ۱) برش کوچک (۱-۲ سانتی‌متر، مچ دست یا کف دست)، ۲) آندوسکوپ (دوربین) به درون تونل کارپال قرار داده می‌شود، رتیناکولوم با تیغ آندوسکوپیک بریده می‌شود، ۳) تک‌پورتال (تکنیک ایجی) یا دوپورتال (تکنیک چاو). مزایا: اسکار حداقلی، کاهش خطر درد ستونی، بهبود سریع (۱-۲ هفته)، نتیجه‌ی زیبایی بهتر. معایب: منحنی یادگیری، افزایش خطر آسیب عصب مدیان/اولنار (<۱٪، دید محدود)، خطر آزادسازی ناقص (۱-۲٪)، در موارد بازنگری ارجح نیست. کدام تکنیک باید انتخاب شود؟ بیشتر جراحان CTR باز را ترجیح می‌دهند (ایمن، مؤثر). آندوسکوپیک در دستان باتجربه نتیجه‌ی خوبی می‌دهد. ترجیح بیمار و تجربه‌ی جراح اهمیت دارد.

روند بهبود پس از جراحی آزادسازی تونل کارپال (CTR) بر اساس بیمار و تکنیک تغییر می‌کند. عمل معمولاً سرپایی (بی‌حسی موضعی) انجام می‌شود، همان روز به خانه می‌روید. مراحل بهبود: ۱) ۲۴-۴۸ ساعت نخست: دست بالا نگه داشته می‌شود (کاهش ادم)، درد خفیف-متوسط (با مسکن‌ها کنترل می‌شود)، حرکات انگشتان بلافاصله آغاز می‌شوند (بدون گچ). ۲) ۱-۲ هفته: بخیه برداشته می‌شود، حمام می‌توان کرد. فعالیت‌های روزمره‌ی خفیف (غذاخوردن، نوشتن) آغاز می‌شوند. درد کاهش می‌یابد اما درد ستونی (حساسیت کف دست) ممکن است وجود داشته باشد. ۳) ۲-۴ هفته: رانندگی و استفاده از رایانه آغاز می‌شود. بازگشت به کار سبک (کار اداری). ۴) ۶ هفته: فعالیت‌های نیازمند بلندکردن اجسام سنگین و چنگ‌زدن (کار سنگین، ورزش) آغاز می‌شوند. ۵) ۳-۶ ماه: درد ستونی از بین می‌رود، قدرت چنگش ۹۰-۱۰۰٪ بهبود می‌یابد، عملکرد کامل بازمی‌گردد. بهبود CTR آندوسکوپیک سریع‌تر است (۱-۲ هفته کار سبک، ۴ هفته کار سنگین). اگر آتروفی تنار وجود داشته باشد ضعف عضلانی ممکن است به‌طور کامل بهبود نیابد (باقی‌ماندن در ۱۰-۲۰٪ بیماران). علائم (بی‌حسی، پارستزی) معمولاً بلافاصله یا در عرض ۱-۲ هفته از بین می‌روند؛ گاهی ۳-۶ ماه ادامه می‌یابند (بازسازی عصب). عوارض: ۱) درد ستونی (۱۰-۲۰٪، ۳-۶ ماه، معمولاً موقت)، ۲) کاهش قدرت چنگش (موقت، ۳-۶ ماه بهبود می‌یابد)، ۳) حساسیت اسکار (ماساژ، تمرین‌های حساسیت‌زدایی)، ۴) عود (<۵٪، آزادسازی ناقص، بافت اسکار، یافته‌های پیشرفته‌ی EMG). فیزیوتراپی (لغزش عصب، تقویت) می‌تواند بهبود را تسریع کند. بازگشت به کار: کار سبک (اداری) ۱-۲ هفته، کار سنگین (دستی) ۶-۸ هفته.

خطر عود سندرم تونل کارپال (KTS) پس از درمان جراحی <۵٪ است اما در برخی شرایط می‌تواند عود کند. علل عود: ۱) آزادسازی ناقص: اگر رتیناکولوم فلکسور به‌طور کامل بریده نشده باشد (بخش پروگزیمال یا دیستال باقی مانده)، عصب مدیان همچنان گیرافتاده می‌ماند. راه‌حل: جراحی بازنگری. ۲) بافت اسکار (فیبروز): طی بهبود پس از جراحی، در ناحیه‌ی بریده‌شدن رتیناکولوم بافت اسکار ایجاد می‌شود و می‌تواند دوباره عصب مدیان را بفشارد (۱-۳٪). درمان: اکسیزیون اسکار + آزادسازی عصب + پوشاندن با بافت چربی یا لفاف وریدی. ۳) تنوسینوویت: اگر سینوویت تاندون‌های فلکسور ادامه یابد فشار درون تونل می‌تواند افزایش یابد. درمان: تزریق استروئید، سینووکتومی. ۴) نوروپاتی مرحله‌ی پیشرفته: اگر EMG پیش از عمل بسیار شدید باشد (بدون پاسخ حرکتی، آسیب آکسونی برگشت‌ناپذیر)، حتی جراحی هم به‌طور کامل اصلاح نمی‌کند، علائم باقی‌مانده می‌ماند. ۵) عامل خطر جدید: بارداری، عدم کنترل دیابت، کم‌کاری تیروئید درمان‌نشده، تروما‌ی جدید. علائم عود: بی‌حسی، پارستزی و درد بازمی‌گردند؛ معمولاً در عرض ۶ ماه تا ۲ سال پس از جراحی. تشخیص: EMG/NCS تکرار می‌شود. درمان: CTR بازنگری (پیچیده‌تر، جراح باتجربه‌ی دست لازم است). راهبردهای پیشگیری: ۱) تنظیمات ارگونومیک: صفحه‌کلید رایانه در وضعیت خنثای مچ دست، پد ماوس با تکیه‌گاه مچ، استراحت‌های منظم (هر ساعت ۵ دقیقه)، ۲) تمرین‌ها: لغزش عصب، کشش مچ دست، تقویت، ۳) کنترل عوامل خطر: تنظیم دیابت، درمان کم‌کاری تیروئید، کنترل وزن، ۴) اسپلینت (در صورت لزوم): استفاده‌ی شبانه، در صورت آغاز علائم مداخله‌ی زودهنگام. KTS مرتبط با بارداری معمولاً پس از زایمان (۳-۶ ماه) خودبه‌خود بهبود می‌یابد؛ جراحی به‌ندرت لازم است.