سندرم تونل تارسال (گیرافتادگی عصب تیبیال خلفی)

سندرم تونل تارسال در اثر فشردگی عصب تیبیال خلفی در زیر رتیناکولوم فلکسور (لیگامان لاسینیات) در بخش داخلی مچ پا ایجاد می‌شود. شایع‌ترین علل: تروما (شکستگی مچ پا، پیچ‌خوردگی)، ضایعات توده‌ای مانند کیست گانگلیون یا لیپوم، وریدهای واریسی، تنوسینوویت، ائتلاف تارسال (فیوژن استخوانی)، پس پلانوس (کف پای صاف) و پروناسیون بیش‌ازحد است. عوامل خطر: جنسیت زن (۲-۳ برابر شایع‌تر)، سن ۴۰-۶۰ سال، دیابت شیرین، کم‌کاری تیروئید، آرتریت روماتوئید، بارداری و چاقی است. نسبت به سندرم تونل کارپال نادرتر است (شیوع ۰.۵-۱٪) اما علت نادیده‌گرفته‌شده درد مزمن پا است.

تشخیص با معاینه بالینی و تست‌های الکتروفیزیولوژیک انجام می‌شود. در معاینه فیزیکی تست تینل (پارستزی منتشرشونده به کف پا با ضربه خفیف روی عصب در پشت مالئول مدیال)، پدیده والکس (درد با پالپاسیون در امتداد مسیر عصب) و تست اورژن-دورسی‌فلکسیون (تحریک علائم با چرخش به بیرون مچ پا) ارزیابی می‌شود. EMG/NCS افزایش لِیتنسی‌های حرکتی (>۶.۲ میلی‌ثانیه) و حسی (>۴.۴ میلی‌ثانیه) عصب تیبیال خلفی را نشان می‌دهد (حساسیت ~۵۰-۹۰٪). MR یا اولتراسونوگرافی توده (کیست گانگلیون، لیپوم)، تنوسینوویت، دفورمیتی‌های استخوانی و ادم عصب درون تونل تارسال را نشان می‌دهد. تزریق بی‌حس‌کننده موضعی (بلوک تشخیصی) در موارد نامشخص استفاده می‌شود.

درمان جراحی دکمپرسیون تونل تارسال (tarsal tunnel release) نامیده می‌شود و شامل بریدن رتیناکولوم فلکسور (لیگامان لاسینیات) و آزادسازی عصب تیبیال خلفی است. می‌تواند با روش جراحی باز (دکمپرسیون با دید مستقیم از طریق برش کوچک) یا جراحی اندوسکوپیک (کم‌تهاجمی، برش کوچک، بهبود سریع) انجام شود. حین جراحی ضایعات توده‌ای (کیست گانگلیون، لیپوم، واریس) برداشته می‌شود و شاخه‌های عصبی (پلانتار مدیال، پلانتار لترال، کالکانئال) دکمپرس می‌شوند. در دوره پس از عمل گچ/بوت کوتاه‌مدت به‌کار می‌رود و پس از ۴-۶ هفته بازگشت به فعالیت‌های طبیعی حاصل می‌شود. میزان موفقیت ۷۰-۸۰٪ است؛ تشخیص و درمان زودهنگام (طول‌مدت علائم <۱ سال) پیش‌آگهی را بهبود می‌بخشد.

در دوره پس از عمل ۱-۲ هفته گچ ساق کوتاه یا walking boot به‌کار می‌رود. بخیه‌ها پس از ۱۰-۱۴ روز برداشته می‌شود. بازگشت به فعالیت‌های سبک روزمره پس از ۲-۳ هفته و به فعالیت کامل پس از ۶-۸ هفته حاصل می‌شود. حرکت زودهنگام توصیه می‌شود (در صورت عدم بروز عوارض). فیزیوتراپی (تمرینات کششی و تقویتی) از هفته سوم-چهارم آغاز می‌شود. درد و پارستزی می‌تواند بلافاصله پس از جراحی کاهش یابد اما در برخی بیماران بهبود عصب ممکن است ۳-۶ ماه طول بکشد. استفاده از ارتز (medial arch support) در دوره بهبود توصیه می‌شود. میزان موفقیت جراحی ۷۰-۸۰٪ است؛ تشخیص و درمان زودهنگام (طول‌مدت علائم <۱ سال) نتیجه بهتری می‌دهد. علل شکست: دکمپرسیون ناکامل، توده از قلم افتاده، آسیب عصبی یا ایجاد سندرم درد ناحیه‌ای پیچیده.

سندرم تونل تارسال فشردگی عصب تیبیال خلفی در مچ پا و سندرم تونل کارپال فشردگی عصب مدین در مچ دست است. تونل تارسال بسیار نادرتر دیده می‌شود (شیوع ~۰.۵-۱٪ در برابر تونل کارپال ۳-۶٪) و اغلب علت نادیده‌گرفته‌شده درد مزمن پا است. در سندرم تونل تارسال علائم در کف پا، پاشنه و انگشتان پا است، حال آنکه در تونل کارپال در شست، انگشت اشاره، میانی و نیمه رادیال انگشت حلقه دیده می‌شود. هر دو سندرم در زنان شایع‌تر است و با دردهای شبانه مشخص می‌شود. در تشخیص از EMG/NCS استفاده می‌شود؛ در تونل تارسال لِیتنسی حرکتی >۶.۲ میلی‌ثانیه و در تونل کارپال >۴.۴ میلی‌ثانیه ارزش تشخیصی دارد. میزان موفقیت جراحی در تونل تارسال ۷۰-۸۰٪ و در تونل کارپال ۸۵-۹۵٪ است؛ تونل تارسال به‌دلیل پیچیدگی آناتومیک و تشخیص دیرهنگام میزان موفقیت پایین‌تری دارد.

در سندرم تونل تارسال خفیف-متوسط، بهبود با درمان محافظه‌کارانه امکان‌پذیر است. ارتز/ارتوتیک سفارشی (medial longitudinal arch support، حمایت پس پلانوس) مچ پا را حمایت می‌کند و فشار روی عصب تیبیال خلفی را کاهش می‌دهد. NSAID (ایبوپروفن، ناپروکسن) التهاب را کاهش می‌دهد. فیزیوتراپی (اولتراسوند، TENS، تمرینات کششی) و اصلاح فعالیت (اجتناب از ایستادن طولانی‌مدت) علائم را تسکین می‌دهد. تزریق استروئید موضعی (تریامسینولون ۴۰ میلی‌گرم + بی‌حس‌کننده موضعی، با هدایت USG) در درد حاد تسکین موقت فراهم می‌کند. بیماری‌های زمینه‌ای (دیابت شیرین، کم‌کاری تیروئید) درمان می‌شود. اگر پس از ۳-۶ ماه به درمان محافظه‌کارانه پاسخی حاصل نشود یا ضایعه توده‌ای (کیست گانگلیون، لیپوم) وجود داشته باشد، اندیکاسیون جراحی ایجاد می‌شود. میزان موفقیت جراحی ۷۰-۸۰٪ است و تشخیص/درمان زودهنگام پیش‌آگهی را بهبود می‌بخشد.