Hémorragie cérébrale et AVC : Neurochirurgie d'urgence

Le traitement thrombolytique (tPA) et la thrombectomie mécanique sont au premier plan du traitement. Le rôle de la neurochirurgie : craniectomie décompressive dans les infarctus étendus.

AVC hémorragique (15 %) : Saignement résultant de la rupture d'un vaisseau sanguin cérébral. Il se divise en deux types principaux : l'hémorragie intracérébrale et l'hémorragie sous-arachnoïdienne. La neurochirurgie est au centre du traitement.

Hémorragie intracérébrale (HIC)

Causes

La cause la plus fréquente d'hémorragie intracérébrale est les dommages causés par une hypertension artérielle prolongée sur les petits vaisseaux du cerveau ; à un âge avancé, l'angiopathie amyloïde est également une cause fréquente.¹ L'utilisation de médicaments anticoagulants augmente le risque.² Plus rarement, des anomalies vasculaires telles que les malformations artérioveineuses (MAV), les cavernomes et les saignements à l'intérieur d'une tumeur peuvent également en être la cause.³

Les hémorragies cérébelleuses de plus de 3 cm sont une indication d'intervention chirurgicale.

Localisation

Hémorragie putaminale (la plus fréquente), hémorragie thalamique, hémorragie cérébelleuse, hémorragie lobaire, hémorragie du pont.

Indications chirurgicales

Les hémorragies cérébelleuses de plus de 3 cm sont une indication d'intervention chirurgicale.⁴ Pour les hémorragies profondes (thalamiques, du pont), la chirurgie n'est généralement pas indiquée.

Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)

Cause

85 % par rupture d'anévrisme cérébral.^5,6 La présentation avec « le pire mal de tête de ma vie » (thunderclap headache) est typique. Elle s'accompagne d'une raideur de la nuque, de nausées, de vomissements et d'une confusion mentale.

Prise en charge en urgence

Diagnostic par TDM (sensibilité de 93-100 % dans les premières 24 heures), localisation de l'anévrisme par angioscanner.^7,8

Options de traitement

Coiling endovasculaire : Des coils en platine sont placés à l'intérieur de l'anévrisme à l'aide d'un cathéter inséré par l'aine. C'est aujourd'hui le premier choix pour de nombreux anévrismes.^9,10

Clippage chirurgical : Un clip est placé sur le collet de l'anévrisme par craniotomie. Il est privilégié pour les anévrismes à collet large ou impliquant des branches.

Complications

Vasospasme (3-14 jours), hydrocéphalie, resaignement, déséquilibre électrolytique. Une surveillance en soins intensifs est indispensable.

Craniectomie décompressive

En cas d'infarctus ischémique étendu ou de gros hématome, lorsque le gonflement du cerveau met la vie en danger, une partie de l'os du crâne est retirée pour faire de la place au cerveau. L'os est ensuite remis en place (après avoir été conservé à -80°C) (cranioplastie).

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