Краниальная хирургия (хирургия головного мозга)

Менингиома

Опухоль, происходящая из оболочек мозга

Записаться на приём WhatsApp

Доц. д-р Озгюр Акшан

Нейрохирургия

1Обзор

Быстрая и понятная информация для пациентов

Что это за заболевание?

Менингиома — это обычно доброкачественная опухоль, происходящая из клеток арахноидальных ворсин (менингеальных/менинготелиальных клеток), образующих оболочки головного и спинного мозга. Она составляет 35–40% первичных внутричерепных опухолей и является самой частой внутричерепной экстрааксиальной массой. Заболеваемость растёт с возрастом, средний возраст постановки диагноза — 60–65 лет. У женщин встречается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин (особенно спинальные менингиомы), эту разницу по полу может объяснять положительность рецепторов прогестерона. Во время беременности может демонстрировать быстрый рост.

По классификации ВОЗ делится на три степени: Grade 1 — доброкачественная (80–85% — 15 подтипов), Grade 2 — атипичная (15–20% — митозов >4/10 полей зрения при большом увеличении, инвазия в мозг), Grade 3 — анапластическая/злокачественная (1–3% — митозов >20/10 полей зрения, выраженная ядерная атипия). Опухоли Grade 1 растут на 1–2 мм в год, 5-летний риск рецидива 5–10%. Опухоли Grade 2–3 растут быстро, риск рецидива 30–50%, редко могут давать метастазы (лёгкие, печень, кости). Частота локализаций: на конвекситальной поверхности 20–30%, парасагиттально/фалькс 25%, крыло клиновидной кости 20%, задняя черепная ямка 10%, обонятельная борозда 10%, супраселлярно/петрокливально 5%.

Факторы риска: анамнез краниального облучения (через 10–20 лет риск менингиомы возрастает в 10 раз), нейрофиброматоз 2 типа (NF2 — множественные менингиомы в сочетании с двусторонней акустической невриномой, мутация гена NF2), гормональная терапия, анамнез рака молочной железы. 50–80% выявляют случайно, бессимптомно (поскольку МРТ стала очень распространённой). Симптомы развиваются медленно, поскольку опухоль растёт с декомпрессией, мозг смещается. Иногда из-за васкуляризации возникает внутриопухолевое или перитуморальное кровоизлияние. При конвекситальных менингиомах может наблюдаться гиперостоз (утолщение кости).

Изображение и видео по теме

Meningioma — koronal kesit, özgün tıbbi atlas tarzı anatomik illüstrasyon

Видео по теме · Meningioma — Hasta Yolculuğu · 0:27

Симптомы

Медленная, скрытая, прогрессирующая головная боль — обычно фокальная, в зависимости от расположения опухоли

Эпилептические приступы — особенно при конвекситальных менингиомах в 20–40% случаев, могут быть первым симптомом

Фокальные неврологические нарушения — гемипарез при менингиоме вблизи моторной коры, гипестезия при менингиоме сенсорной коры

Проблемы со зрением — при менингиоме обонятельной борозды синдром Фостера-Кеннеди (односторонняя аносмия + атрофия зрительного нерва + контралатеральный отёк диска зрительного нерва)

Потеря обоняния (аносмия) — при менингиомах обонятельной борозды и крыла клиновидной кости

Изменения личности, замедление мышления — сдавление лобной доли, большие парасагиттальные менингиомы

Методы диагностики

Золотым стандартом является МРТ головного мозга с контрастированием. На T1 изоинтенсивная-гипоинтенсивная, на T2 изоинтенсивная-гиперинтенсивная, на T1 с контрастированием — однородное, выраженное, интенсивное накопление контраста (экстрааксиальная масса, образует широкое основание с твёрдой мозговой оболочкой, признак «дурального хвоста» — утолщение и накопление контраста твёрдой мозговой оболочкой патогномонично для менингиомы), на T2* внутренние кальцинаты дают гипоинтенсивный сигнал. В костном окне КТ показывает гиперостоз или эрозию кости.

Конвекситальные менингиомы располагаются на поверхности полушария, парасагиттальные менингиомы прилегают к верхнему сагиттальному синусу, менингиомы фалькса — в межполушарной щели. Вовлечение венозного синуса оценивают по классификации Sindou-Alvernia (Тип 1–6). МР-венография показывает окклюзию венозного синуса. Перфузионная МРТ показывает низкий rCBV (для дифференцировки от астроцитомы), МР-спектроскопия — пик аланина (типичный признак), высокий холин. ПЭТ-КТ показывает высокий захват метионина, коррелирующий со степенью.

В дифференциальной диагностике следует рассматривать метастаз (множественный, быстрорастущий, с выраженным отёком), полушарную глиому (интрааксиальная, неравномерное накопление контраста), дуральный метастаз, лимфому, саркоидоз. Атипичные рентгенологические признаки (быстрый рост, неравномерное накопление контраста, выраженный отёк, эрозия кости) наводят на мысль о Grade 2–3. Предоперационную эмболизацию можно рассмотреть при больших, гиперваскулярных менингиомах (конвекситальных, парасагиттальных) — она снижает риск кровотечения во время операции. Диагноз — по данным окончательного патологического исследования: при иммуногистохимии EMA и виментин положительны, S100 отрицателен.

Методы лечения

Подход к лечению определяется размером опухоли, её локализацией, симптомами, степенью, возрастом и общим состоянием пациента. При бессимптомных, небольших (<3 см) опухолях у пожилых пациентов безопасна стратегия «наблюдать и ждать» — ежегодного контроля с помощью МРТ, а при медленно растущих или стабильных опухолях может быть достаточно пожизненного наблюдения. При симптоматических, растущих опухолях, у молодых пациентов или при опухолях Grade 2–3 рекомендуется хирургическая резекция. Цель операции — резекция по Simpson Grade 1–2 (удаление опухоли + твёрдой мозговой оболочки + кости), при которой риск рецидива ниже 10%.

Конвекситальные менингиомы удаляются наиболее легко. Если парасагиттальные менингиомы прорастают сагиттальный синус, тотальная резекция затруднена — при окклюзии синуса его резецируют, при проходимости стенку синуса сохраняют и планируют субтотальную резекцию + лучевую терапию. Менингиомы основания черепа (петрокливальные, кавернозного синуса) сложны из-за критических структур (ствол мозга, черепные нервы, сосудистые структуры) — приемлема субтотальная резекция с сохранением функции. При менингиомах обонятельной борозды функцию обоняния обычно сохранить не удаётся.

Стереотаксическая радиохирургия (Гамма-нож, КиберНож) — отличный вариант для небольших (<3 см), глубоких менингиом с высоким хирургическим риском. Контроль опухоли составляет 85–95%, однако уменьшение происходит медленно (годы). Фракционированную стереотаксическую лучевую терапию (FSR) или IMRT предпочитают при больших опухолях и опухолях вблизи зрительного пути. Атипичные и злокачественные менингиомы после операции обязательно должны получать адъювантную лучевую терапию (54–60 Гр). Таргетные методы лечения изучаются — бевацизумаб (анти-VEGF), аналоги соматостатина, ингибиторы mTOR (эверолимус), ингибиторы SMO пробуют при рецидивных/прогрессирующих случаях.

Микрохирургическая тотальная резекция (Simpson Grade 1–2 — опухоль + твёрдая мозговая оболочка + кость)

Стереотаксическая радиохирургия (Гамма-нож/КиберНож) — небольшие, глубокие, с высоким хирургическим риском

Активное наблюдение («наблюдать и ждать») — бессимптомные, небольшие опухоли у пожилых пациентов

Фракционированная лучевая терапия (54–60 Гр) — при атипичной/злокачественной степени или после субтотальной резекции

Менингиома: часто задаваемые вопросы

Q1.Менингиома — это рак?▼

80–85% менингиом — это доброкачественные опухоли Grade 1, и они не являются раком. Они растут медленно и не дают метастазов. Атипичные менингиомы Grade 2 (15–20%) и злокачественные менингиомы Grade 3 (1–3%) более агрессивны, растут быстро и имеют высокий риск рецидива. Однако даже они редко дают метастазы.

Q2.Можно ли наблюдать менингиому без операции?▼

Да, бессимптомные, небольшие (<3 см), случайно выявленные менингиомы у пожилых пациентов можно безопасно наблюдать. Рост отслеживают ежегодно с помощью МРТ. В 30–40% случаев опухоль вообще не растёт. При развитии роста, симптомов или масс-эффекта рассматривают лечение.

Q3.Опасна ли операция при менингиоме?▼

Конвекситальные менингиомы связаны с относительно низким риском (летальность <1%, частота осложнений 5–10%). Однако менингиомы основания черепа (петрокливальные, кавернозного синуса), парасагиттальные или расположенные вблизи ствола мозга технически сложны, и риск осложнений при них выше. В опытных руках риск осложнений минимизируется. Современные методики (нейронавигация, нейромониторинг) повышают безопасность.

Q4.Каков риск рецидива менингиомы?▼

При менингиоме Grade 1 после резекции по Simpson Grade 1–2 (полное удаление + твёрдая мозговая оболочка + кость) 5-летний риск рецидива составляет 5–10%. При субтотальной резекции он возрастает до 30–40%. При атипичной менингиоме Grade 2 риск рецидива 30–50%, при злокачественной Grade 3 — 50–80%. При опухолях высокой степени адъювантная лучевая терапия снижает риск рецидива.

Q5.Эффективен ли Гамма-нож в лечении менингиомы?▼

Да, для небольших-средних (<3 см), глубоких менингиом с высоким хирургическим риском Гамма-нож очень эффективен. Контроль опухоли составляет 85–95%. Его особенно предпочитают при менингиомах кавернозного синуса, петрокливальной области и оболочки зрительного нерва. После лечения опухоль может не уменьшиться, но её рост прекращается. При наблюдении ежегодно выполняют МРТ.

Q6.Растёт ли менингиома во время беременности?▼

Да, в менингиомах есть рецепторы прогестерона, и во время беременности из-за гормональных изменений они могут быстро расти. Женщинам с симптоматической менингиомой рекомендуется лечение до беременности. Если менингиому выявляют во время беременности, её обычно откладывают до родов, однако при серьёзных симптомах операцию можно выполнить и во время беременности.

Kaynaklar

Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:807-818.
Black PM, Wen PY. Meningiomas. In: Winn HR, ed. Youmans and Winn Neurological Surgery. 6th ed. Elsevier; 2011:1426-1435.
Surgical Management of Parasagittal and Convexity Meningiomas. In: Quiñones-Hinojosa A, ed. Schmidek and Sweet Operative Neurosurgical Techniques. 7th ed. Elsevier; 2021:281-284.
Huang AP, Medani K, Black PM. Outcomes and Quality of Life after Surgery for Meningiomas. In: DeMonte F, McDermott MW, Al-Mefty O, eds. Al-Mefty's Meningiomas. 2nd ed. New York: Thieme; 2011:413-414.

Bu içerik akademik kaynaklara dayanılarak hazırlanmış bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi kararları için hekiminize başvurunuz.