Болезнь Паркинсона (глубокая стимуляция мозга — DBS)

Болезнь Паркинсона — хроническое, прогрессирующее заболевание, и полного излечения пока не существует. Однако симптомы можно эффективно контролировать. На ранней стадии леводопа и агонисты дофамина улучшают двигательные симптомы на 60–80 %. DBS (глубокая стимуляция мозга) не излечивает болезнь Паркинсона, но корректирует двигательные флуктуации, уменьшает дискинезии и снижает дозу лекарств на 30–50 %, значительно повышая качество жизни. После DBS пациенты могут более самостоятельно выполнять повседневные действия, периоды «off» становятся короче. DBS не останавливает прогрессирование болезни; в долгосрочной перспективе симптомы могут медленно нарастать, однако контроль сохраняется благодаря настройке параметров DBS. Мультидисциплинарный подход (неврология, нейрохирургия, физиотерапия, речевая терапия) обеспечивает оптимальное ведение пациента.

Операция DBS состоит из двух этапов: 1) установка электродов и 2) установка генератора (батареи). При классической методике электроды устанавливают с помощью стереотаксической рамы под местной анестезией с седацией (пациент в сознании). Взаимодействуя с пациентом, определяют оптимальную точку-мишень (STN или GPi); проверяют уменьшение дрожания и скованности. Операция длится 3–5 часов. При современной методике её можно выполнить под общим наркозом с интраоперационной МРТ или навигацией O-arm (пациента усыпляют); при этом анатомическое наведение точнее, а комфорт пациента выше. Через 7–10 дней после установки электродов во время второй операции под кожу ниже груди помещают батарею (нейростимулятор); эта операция проводится под общим наркозом и длится 1–2 часа. В течение 2–4 недель после операции начинают программирование DBS и подбирают оптимальные параметры (напряжение, частота, длительность импульса). Госпитализация составляет 2–3 дня.

Нет, после DBS противопаркинсонические лекарства полностью не отменяют, но их дозу значительно снижают (на 30–50 %). Цель DBS — скорректировать двигательные флуктуации, уменьшить периоды «off» и взять под контроль дискинезии. В первые 3–6 месяцев после операции, по мере оптимизации программирования DBS, дозы лекарств постепенно корректируют. У некоторых пациентов агонисты дофамина можно полностью отменить, однако леводопу, как правило, продолжают в низкой дозе. Снижение дозы лекарств зависит от того, насколько DBS контролирует такие двигательные симптомы, как дрожание, скованность и замедленность движений. Поскольку в долгосрочной перспективе болезнь Паркинсона прогрессирует, со временем могут повышаться как параметры DBS, так и дозы лекарств. Сочетание DBS с низкой дозой лекарств обеспечивает наилучшее качество жизни.

Критерии для отбора на DBS: 1) пациенты с хорошим ответом на леводопу (улучшение двигательных показателей на 30 % и более в тесте с нагрузкой леводопой), 2) двигательные флуктуации (феномен истощения дозы, феномен «включения-выключения») или тяжёлые дискинезии, 3) длительность заболевания не менее 4–5 лет, 4) отсутствие тяжёлых когнитивных нарушений (MoCA > 24, нет деменции), 5) отсутствие серьёзных психиатрических заболеваний (неконтролируемая депрессия, психоз, импульсивность), 6) возраст, как правило, до 70 лет (однако у подходящих пациентов операция возможна до 75 лет), 7) реалистичные ожидания и готовность соблюдать послеоперационное наблюдение. Атипичный паркинсонизм (MSA, PSP, CBD) не отвечает на DBS и является противопоказанием. При тремор-доминантной форме болезни Паркинсона может быть предпочтителен VIM-DBS (воздействие на таламус). Каждого пациента оценивают индивидуально с помощью всесторонней мультидисциплинарной оценки (неврология, нейрохирургия, нейропсихиатрия).

Операция DBS в целом является безопасной процедурой, однако, как и любая операция, имеет риски. Тяжёлые осложнения (2–4 %): внутричерепное кровоизлияние (во время установки электродов), инфекция (1–2 %), судороги (1 %). Незначительные осложнения: временная спутанность сознания, головная боль, инфекция в области раны. Проблемы, связанные с оборудованием: смещение электрода, перелом провода, разрядка батареи (от 3 до 15 лет, заменяема). Побочные эффекты, связанные со стимуляцией (устраняются программированием): нарушение речи (дизартрия), проблемы с равновесием, парестезии (покалывание), мышечные сокращения. Психиатрические побочные эффекты: импульсивность, мания, депрессия (особенно при STN-DBS). Долгосрочные риски: необходимость ревизии оборудования (10–20 %), операции по замене батареи. Благодаря современным методам (регистрация микроэлектродами, интраоперационная визуализация) частота осложнений сведена к минимуму. В крупных центрах с большим опытом безопасность DBS очень высока, а соотношение польза/риск благоприятное.

Срок службы нейростимулятора (батареи) DBS зависит от интенсивности использования, параметров стимуляции (напряжение, длительность импульса, частота) и типа батареи. Первичные (незаряжаемые) батареи обычно служат 3–5 лет. Перезаряжаемые (rechargeable) батареи могут работать 9–15 лет и дольше, однако пациенту нужно заряжать их 1–2 раза в неделю примерно по 1 часу. Когда батарея разряжается, во время небольшой операции заменяют только генератор под грудью; электродов в мозге не касаются. Операция выполняется под местной анестезией и длится 30–60 минут, пациента выписывают в тот же или на следующий день. Перезаряжаемые батареи в долгосрочной перспективе экономичнее и требуют меньше ревизионных операций, но зависят от дисциплины пациента (регулярная зарядка). В современных батареях уровень заряда можно отслеживать дистанционно с помощью телеметрии. Тип батареи пациенты выбирают индивидуально, обсуждая свои предпочтения с нейрохирургом.