Глиобластома (GBM)

Глиобластома — самая частая и наиболее быстро растущая злокачественная опухоль головного мозга у взрослых. Она развивается из вспомогательных клеток мозга (глиальных клеток) и по классификации Всемирной организации здравоохранения относится к опухолям Grade 4 (высшая степень). Растёт очень быстро, прорастает в окружающую ткань мозга и образует новые сосуды. При современном лечении средняя продолжительность жизни составляет 15–21 месяц, вероятность прожить 2 года — 26 %, 5 лет — 5–7 %. У пациентов с метилированием гена MGMT прогноз лучше (21–24 месяца). Каждый пациент индивидуален; молодой возраст, хорошее общее состояние, возможность полного удаления опухоли и метилирование MGMT являются положительными прогностическими факторами.

Симптомы глиобластомы зависят от расположения опухоли, но наиболее частые из них: сильная головная боль (усиливается по утрам, обезболивающие не помогают), тошнота и рвота (особенно по утрам), эпилептические приступы (первый симптом у 20–30 % пациентов), слабость в руке и ноге с одной стороны, нарушение речи, изменения личности, потеря памяти, нарушения зрения, проблемы с равновесием и чрезмерная сонливость. Симптомы обычно появляются в течение недель–месяцев и быстро нарастают. При наличии одного или нескольких из этих симптомов необходимо обязательно обратиться к нейрохирургу и выполнить МРТ головного мозга.

Для диагностики глиобластомы сначала выполняют МРТ головного мозга с контрастированием. На МРТ типичными признаками являются накопление контраста в виде толстого кольца с зоной погибшей ткани в центре. Продвинутые методики МРТ (перфузия, спектроскопия) показывают кровоток и метаболизм опухоли. Точный диагноз ставится при исследовании под микроскопом образца ткани, полученного во время операции. Сегодня молекулярные тесты обязательны: оцениваются ген IDH (при отсутствии мутации — GBM), метилирование гена MGMT (определяет ответ на химиотерапию), мутации EGFR и TERT. Эти тесты имеют решающее значение для определения плана лечения и прогноза.

Лечение глиобластомы состоит из трёх основных этапов: 1) Хирургия: максимально возможное безопасное удаление опухоли (с помощью современных методов, таких как флуоресценция 5-ALA, интраоперационная МРТ, краниотомия в сознании). 2) Одновременная химиолучевая терапия: через 2–4 недели после операции в течение 6 недель проводится лучевая терапия + препарат темозоломид (протокол Stupp). 3) Адъювантная химиотерапия: 6–12 циклов темозоломида (при метилировании MGMT — 12 циклов). Дополнительно может быть добавлена терапия электрическими полями (TTFields) с помощью устройства Optune. При рецидиве могут рассматриваться повторная операция, стереотаксическая радиохирургия, бевацизумаб или новые методы иммунотерапии (CAR-T).

MGMT (O6-метилгуанин-ДНК-метилтрансфераза) — это ген репарации ДНК. Когда ген MGMT метилирован (заглушён), опухолевые клетки становятся более чувствительными к химиотерапии темозоломидом, поскольку не могут восстанавливать повреждения ДНК. У пациентов с метилированием MGMT химиотерапия гораздо эффективнее, а средняя продолжительность жизни возрастает до 21–24 месяцев (без метилирования — 12–15 месяцев). Поэтому всем пациентам с глиобластомой обязательно проводят тест на метилирование MGMT, и план лечения подбирают с учётом его результата. Пациентам с метилированием MGMT рекомендуется 12 циклов химиотерапии, а при отсутствии метилирования раньше рассматриваются альтернативные методы лечения.

5-ALA (5-аминолевулиновая кислота) — это препарат, который пациент принимает за 3 часа до операции. Опухолевые клетки поглощают его и начинают флуоресцировать (светиться) розово-фиолетовым цветом. Во время операции под специальным синим светом хирург очень чётко видит опухолевые клетки и лучше различает границу между нормальной тканью мозга и опухолью. Благодаря этому удаётся удалить на 20–30 % больше опухоли, а продолжительность жизни увеличивается на 2–3 месяца. Хирургия под контролем флуоресценции 5-ALA стала золотым стандартом при операциях по поводу глиобластомы. Побочные эффекты минимальны (в течение 48 часов необходимо избегать солнца).

Риски операции по поводу глиобластомы зависят от расположения опухоли. Общий риск осложнений составляет около 5–10 %. Основные риски: кровотечение (2–3 %), инфекция (1–2 %), отёк мозга, судорожные приступы, слабость в руке и ноге (при расположении рядом с моторной корой — временная у 10–15 %, стойкая у 2–5 %), нарушение речи (при расположении рядом с речевой корой — 5–10 %), нарушение зрения (затылочная доля). С помощью современных методов (интраоперационная МРТ, нейронавигация, краниотомия в сознании, картирование моторных и речевых зон) эти риски сводятся к минимуму. Крайне важно работать с опытной нейрохирургической командой.

Глиобластома почти всегда рецидивирует, поскольку опухолевые клетки распространяются в ткань мозга и не могут быть полностью удалены хирургически. Средний срок до рецидива — 7–10 месяцев. Варианты лечения при рецидиве: 1) повторная операция (если опухоль ограничена и общее состояние пациента хорошее), 2) стереотаксическая радиохирургия (при небольших рецидивах), 3) химиотерапия бевацизумабом («Авастин» — препарат, подавляющий образование сосудов), 4) химиотерапия ломустином, 5) препараты клинических исследований и новые методы иммунотерапии (CAR-T-клеточная терапия, вакцины на основе дендритных клеток, онколитические вирусы). План лечения составляется индивидуально для каждого пациента.

CAR-T-клеточная терапия — это метод, при котором собственные иммунные клетки пациента (T-клетки) генетически изменяют в лаборатории, программируя их на распознавание опухолевых клеток, и вводят обратно пациенту. В 2025–2026 годах CAR-T-терапия при глиобластоме показывает очень обнадёживающие результаты. В клинических исследованиях изучаются, в частности, CAR-T-терапии, нацеленные на EGFRvIII и IL13Rα2. Пока это не стандартное лечение, но метод перспективен. В Турции CAR-T-терапия также предлагается в некоторых центрах в рамках протоколов клинических исследований. Она может стать важным вариантом для пациентов с рецидивом глиобластомы.

Во время лечения глиобластомы очень важно сохранять качество жизни. Рекомендации: 1) регулярная физическая активность (ходьба, лёгкая гимнастика), 2) сбалансированное питание (потребность в белке и калориях возрастает), 3) достаточный сон, 4) управление стрессом (медитация, йога), 5) социальная поддержка (семья, друзья, группы поддержки), 6) контроль симптомов (обезболивающие, противоэпилептические препараты, кортикостероиды), 7) психологическая поддержка (лечение депрессии и тревоги), 8) физиотерапия и реабилитация (при наличии слабости), 9) работа с командой паллиативной помощи. Потребности каждого пациента индивидуальны, и план лечения следует подбирать соответственно.