Повреждение периферического нерва (травматическая нейропатия)

Тяжесть повреждения нерва определяется по классификации Седдона: (1) нейропраксия — повреждение миелиновой оболочки, аксональная непрерывность сохранена, ПОЛНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ за 6–12 недель (достаточно консервативного лечения); (2) аксонотмезис — аксон прерван, но эндоневрий (оболочка нерва) сохранён, развивается валлеровская дегенерация, регенерация медленная (1 мм/сутки = 1 дюйм/месяц), ЧАСТИЧНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ за 3–6 месяцев (физиотерапия, контрольная ЭМГ); (3) нейротмезис — полный разрыв нерва, СПОНТАННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ НЕТ, НЕОБХОДИМА ОПЕРАЦИЯ. Классификация Сандерленда включает 5 степеней: степень I (нейропраксия), степень II (аксон прерван), степень III (аксон + эндоневрий), степень IV (neuroma-in-continuity), степень V (полный разрыв). Степени I-II лечатся консервативно, степени III-V требуют операции.

Диагноз ставится на основании клинического осмотра (моторные/чувствительные/вегетативные тесты) и электрофизиологической оценки. При физикальном обследовании оценивают мышечную силу (по шкале MRC 0-5), чувствительную функцию (дискриминация двух точек, монофиламент), симптом Тинеля и наличие невромы. ЭМГ/NCS выполняют ЧЕРЕЗ 2–3 НЕДЕЛИ после травмы (в ранний период возможны ложноотрицательные результаты); оценивают валлеровскую дегенерацию, потенциалы фибрилляции, снижение амплитуды CMAP и блок проведения. УЗИ высокого разрешения показывает непрерывность нерва, неврому и рубцовую ткань. МР-нейрография показывает авульсию плечевого сплетения и анатомию нерва. ЭМГ/NCS позволяют определить степень повреждения (нейропраксия vs аксонотмезис vs нейротмезис) и оценить прогноз.

Хирургические методики: (1) первичное восстановление (end-to-end нейрорафия — без натяжения, швом 8-0/9-0), (2) пластика нерва (аутотрансплантат из икроножного нерва — для закрытия без натяжения), (3) перенос нерва (при проксимальных повреждениях для ускорения моторной регенерации — например, процедура Оберлина), (4) нервный кондуит (короткие дефекты <3 см). Сроки операции: при резаных ранах — ПЕРВИЧНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ (первые 72 часа — чистый разрез), ОТСРОЧЕННОЕ ПЕРВИЧНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ (7–10 дней — загрязнённая рана), ПОЗДНЕЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ (3 недели – 6 месяцев — огнестрельные ранения, авульсия). Ранняя операция (<6 месяцев) улучшает функциональные исходы. Послеоперационно: иммобилизация 3 недели, физиотерапия, электростимуляция, шинирование.

Скорость регенерации нерва составляет 1 мм/сутки (1 дюйм/месяц = ~2,5 см/месяц). Например, после повреждения локтевого нерва в области локтя регенерация до мелких мышц кисти на расстояние 30 см занимает ~12 месяцев. Этапы восстановления: (1) иммобилизация (3 недели), (2) ранняя мобилизация и физиотерапия (3–12 недель), (3) период регенерации (3–12 месяцев — в зависимости от расстояния), (4) функциональное восстановление (12–18 месяцев). Моторное восстановление медленнее чувствительного. Симптом Тинеля (парестезии, продвигающиеся дистально) используют для контроля регенерации. ЭМГ/NCS повторяют через 3–6 месяцев (оценка прогресса регенерации). Максимальное восстановление занимает 18–24 месяца. Частота успеха: первичное восстановление 60–80%, пластика нерва 50–70%, перенос нерва 60–90%.

Пластика нерва — это восстановление конец в конец без натяжения путём использования аутотрансплантата (собственного нерва пациента — обычно икроножного или медиального кожного нерва предплечья) для закрытия дефекта нерва. Преимущества: закрытие без натяжения, частота успеха 50–70%. Недостатки: заболеваемость донорской зоны (потеря чувствительности), требуется двойная регенерация (к проксимальному и дистальному концам трансплантата). Перенос нерва (nerve transfer) — это перенос фасцикула (или ветви) соседнего здорового нерва к целевому нерву при проксимальных повреждениях для ускорения моторной регенерации. Пример: процедура Оберлина — фасцикул локтевого нерва переносится к мышечно-кожному нерву (двигательная ветвь бицепса). Преимущества: сокращается расстояние регенерации, частота успеха 60–90%, быстрое моторное восстановление. Недостатки: потеря функции донорского нерва (обычно минимальная). Перенос нерва предпочтителен при проксимальных повреждениях (плечевое сплетение).

Факторы прогноза: (1) возраст — молодые пациенты лучше (дети > молодые взрослые > пожилые), (2) тип повреждения — резаное > тупое > авульсия > огнестрельное, (3) задержка лечения — ранняя операция (<6 месяцев) лучше, поздняя операция (>12 месяцев) — плохой прогноз, (4) проксимальность — дистальные повреждения лучше (короткое расстояние регенерации), проксимальные — хуже, (5) тип нерва — чисто моторный/чувствительный > смешанный нерв, (6) тяжесть повреждения — нейропраксия (полное восстановление) > аксонотмезис (частичное) > нейротмезис (необходима операция). Моторная регенерация медленнее и имеет более низкую частоту успеха, чем чувствительная. Авульсия плечевого сплетения имеет наихудший прогноз (корешок нерва выходит за пределы спинного мозга, может потребоваться перенос нерва или сухожилия).