EOF-001 · Форма інформованої згоди
İntramüsküler Enjeksiyon
Kalçadan iğne — basit kas içi ilaç (ağrı kesici, NSAİİ, antibiyotik, B vitamini, kas gevşetici)
Лікар Озгюр Акшан — нейрохірургія (хірургія головного мозку та нервової системи)
İNTRAMUSKÜLER (KAS İÇİ) ENJEKSİYON ONAMI
Aydınlatılmış Onam Belgesi
| HASTA PROTOKOL NO | TARİH |
|---|---|
| T.C. KİMLİK / PASAPORT NO | DOĞUM TARİHİ |
| HASTANIN ADI–SOYADI | CİNSİYETİ |
| HEKİM | Dr. Özgür Akşan |
1. Yapılacak İşlem
Doktorum, kas içine (kalça veya başka bir kas grubu) iğne yoluyla ilaç enjekte edileceğini bana açıkladı. Verilecek ilaç: ……………………………………… (ağrı kesici / NSAİİ / antibiyotik / B vitamini / kas gevşetici / kortizon vb.).
Bu işlem klinik ortamda, steril şartlarda, deneyimli sağlık personeli tarafından yapılır.
2. Bilgilendirildiğim Konular
- İlacın adı, dozu ve uygulama amacı
- Olası yan etkiler ve alerji riski
- Daha önce yaşadığım ilaç alerjileri / kronik hastalıklarım hakkında doktoruma bilgi verdim
- Bu enjeksiyondan vazgeçme hakkımın olduğu
3. Olası Riskler ve Komplikasyonlar
- Çok sık (önemsiz): İğne yerinde hafif ağrı, kızarıklık, sertlik, geçici şişlik
- Nadir: Lokal kanama / morluk, sinir/damar geçici uyarılması, baş dönmesi, geçici tansiyon değişikliği
- Çok nadir: Alerjik reaksiyon (döküntü, soluk darlığı, anafilaksi), enjeksiyon yerinde apse / enfeksiyon, sinir yaralanması
- Aşırı nadir: Ciddi alerjik reaksiyon (anafilaktik şok)
Risklerin ortaya çıkma ihtimali çok düşüktür ancak görüldüğü takdirde gerekli tüm tıbbi müdahale klinikte yapılır; gerekirse ileri merkeze yönlendirilirim.
4. Hastaya Özel Durum
Hasta kendi el yazısı ile alerji, kullandığı ilaç, kronik hastalık vb. durumunu yazar. Yoksa "YOK" yazması yeterlidir.
5. İmzalar
Bu formu okudum, kas içi enjeksiyon hakkında bilgilendirildim, sorularım yanıtlandı, kendi rızamla bu işleme izin veriyorum.
| Adı – Soyadı | İmza | Tarih / Saat | |
|---|---|---|---|
| Hasta | |||
| Yasal Temsilci / Yakını <br>(Yakınlık derecesi: ……………………) | |||
| Sorumlu Hekim | Dr. Özgür Akşan |
Notlar
- 18 yaşının üzerindeki hastanın kendisinden; 15-18 yaş arasındaki hastanın kendisinden ve ayrıca yasal temsilcisinden; bilinci kapalı, 15 yaşın altında karar verme yetisi bulunmayan hastada ve tıbbi acil durumlarda yasal temsilciden rıza alınır.
- Bu form, bugünkü enjeksiyona özgüdür. İleriki tarihlerde yapılacak başka bir enjeksiyon için ayrı onam alınır.
- Tedavi amaçlı kas içi enjeksiyonlar (nöral terapi, tetik nokta enjeksiyonu, intraartriküler kortizon, botulinum toksin vb.) için EOF-002 imzalanır.
- Bu form iki nüsha olarak basılır; biri hastaya verilir, diğeri klinik dosyasına konulur.
- Bu form, Türk Nöroşirürji Derneği'nin Nöroşirürjide Aydınlatılmış Rıza Formları (2025, ISBN 978-605-4149-28-5) yayını esas alınarak hazırlanmıştır.