Функціональна нейрохірургія

Функціональна нейрохірургія — це підрозділ нейрохірургії, у якому функціональні розлади (рухові розлади, епілепсія, біль, спастичність) лікують хірургічно, зберігаючи структурну цілісність головного мозку та нервової системи. Її основна відмінність від класичної нейрохірургії полягає в тому, що замість видалення пухлини чи ураження вона коригує симптоми, модулюючи мозкові контури. Наріжними каменями сучасної функціональної нейрохірургії є нейромодуляція (глибока стимуляція мозку — DBS, стимуляція блукаючого нерва — VNS, стимуляція спинного мозку — SCS), аблятивні техніки (мікроваскулярна декомпресія — MVD, радіохірургія, ризотомія) та епілептична хірургія.

Глибока стимуляція мозку (DBS) — найважливіше нововведення функціональної нейрохірургії, яке 1987 року Бенабід почав застосовувати при хворобі Паркінсона. DBS — це метод, за якого в цільове ядро мозку (субталамічне ядро — STN, внутрішній сегмент блідої кулі — GPi, вентральне проміжне ядро — VIM, переднє ядро таламуса — ANT) встановлюють електрод для постійної електричної стимуляції. Нейростимулятор (батарея), встановлений під грудьми, є програмованим і налаштовується під потреби пацієнта. DBS коригує рухові флуктуації при хворобі Паркінсона на 40–60%, зменшує тремор при есенціальному треморі на 80–90%, контролює м'язові скорочення при дистонії та знижує частоту нападів при медикаментозно-резистентній епілепсії на 30–50%. Найбільша перевага DBS — оборотність; метод не пошкоджує тканину мозку назавжди, його можна вмикати й вимикати та налаштовувати.

Епілептична хірургія — золотий стандарт при медикаментозно-резистентній фокальній епілепсії. При операціях з приводу епілепсії скроневої частки (найпоширеніший тип) — передня скронева лобектомія, селективна амігдалогіпокампектомія — у 60–80% пацієнтів досягається повний контроль нападів (клас I за Енгелем). Екстратемпоральні резекції (лобові, тім'яні, потиличні) мають успішність 40–60%. Паліативні операції (каллозотомія, стимуляція блукаючого нерва — VNS, чутлива нейростимуляція — RNS) не зупиняють напади повністю, але зменшують їхню частоту та тяжкість. Рання операція (тривалість хвороби <10 років) дає кращі результати, оскільки хронічні напади призводять до когнітивного погіршення.

У лікуванні краніальних невралгій (тригемінальна невралгія, язикоглоткова невралгія) та гемілицевого спазму мікроваскулярна декомпресія (MVD) є золотим стандартом з успішністю 85–95%. MVD усуває біль або скорочення назавжди, відділяючи від краніального нерва (трійчастого, лицевого, язикоглоткового) судину, що його стискає (верхня мозочкова артерія, PICA, AICA), за допомогою тефлонової прокладки. Радіохірургія Gamma Knife — неінвазивна альтернатива для літніх пацієнтів або пацієнтів високого ризику; спрямоване на нерв опромінення забезпечує успішність 60–80%.

Лікування спастичності застосовується при м'язовій ригідності, що розвивається після церебрального паралічу, травми спинного мозку, розсіяного склерозу та черепно-мозкової травми. Інтратекальна баклофенова помпа (ITB) — програмована помпа, встановлена в черевну порожнину, яка постійно вводить баклофен у спинномозковий канал, зменшуючи спастичність на 70–80%. Селективна дорсальна ризотомія (SDR) у здатних ходити дітей зі спастичною диплегією назавжди зменшує спастичність нижніх кінцівок шляхом перетину 25–50% дорсальних нервових корінців.

У лікуванні хронічного болю стимуляція спинного мозку (SCS) стимулює дорсальні стовпи спинного мозку за допомогою електрода, встановленого в епідуральний простір; при синдромі невдалої операції на попереку (FBSS), комплексному регіональному больовому синдромі (CRPS), нейропатичному болю та болю при захворюваннях периферичних судин у 50–70% пацієнтів біль зменшується на 50% і більше. Інтратекальні помпи для введення ліків (морфін, баклофен) використовуються в лікуванні онкологічного болю та спастичності.

Стереотаксична хірургія та технології нейронавігації складають основу функціональної нейрохірургії. Завдяки стереотаксичній рамці Лекселла, безрамковим навігаційним системам, інтраопераційній МРТ, мікроелектродному запису (MER), електрофізіологічному картуванню та хірургії у притомному стані (awake surgery) прицілювання здійснюється з міліметровою точністю. Дифузійно-тензорна візуалізація (DTI) картує провідні шляхи білої речовини, а функціональна МРТ (fMRI) — красномовну кору (моторні, мовні зони), підвищуючи безпеку операції.

Функціональна нейрохірургія — мультидисциплінарна галузь, що потребує узгодженої роботи з фахівцями неврології (спеціаліст із рухових розладів, епілептолог), нейрорадіології, нейрофізіології, нейропсихіатрії та фізіотерапії. Для оптимальних результатів критично важливі відбір пацієнтів (визначення відповідних кандидатів), передопераційна оцінка (візуалізація, ЕЕГ, нейропсихологічні тести), хірургічна техніка та післяопераційне програмування/спостереження. Програмування DBS починається через 2–4 тижні після операції та оптимізується місяцями; для кожного пацієнта налаштовуються індивідуальні параметри (напруга, частота, ширина імпульсу, конфігурація електродів).

Отже, функціональна нейрохірургія пропонує рятівне лікування при медикаментозно-резистентних рухових розладах, епілепсії, спастичності, болю та краніальних невралгіях. Завдяки DBS, MVD, епілептичній хірургії та методам нейромодуляції якість життя пацієнтів кардинально покращується. У досвідчених центрах функціональної нейрохірургії частота ускладнень низька, а співвідношення користь/ризик дуже високе. Рання діагностика та правильний вибір часу операції оптимізують довгострокові результати.