Хвороба Паркінсона (глибока стимуляція мозку — DBS)

Хвороба Паркінсона — хронічна, прогресуюча хвороба, і повного лікування поки що немає. Однак симптоми можна ефективно контролювати. Леводопа та агоністи дофаміну на ранній стадії покращують моторні симптоми на 60-80%. DBS (глибока стимуляція мозку) не виліковує Паркінсона, але коригує моторні флуктуації, зменшує дискінезії та, зменшуючи дозу препаратів на 30-50%, значно підвищує якість життя. Після DBS пацієнти можуть незалежніше виконувати щоденні справи, «off»-періоди зменшуються. DBS не зупиняє прогресування хвороби; у довгостроковій перспективі симптоми можуть повільно наростати, проте контроль триває завдяки налаштуванням DBS. Мультидисциплінарний підхід (неврологія, нейрохірургія, фізіотерапія, логопедія) забезпечує оптимальне ведення.

Операція DBS складається з двох етапів: 1) встановлення електрода та 2) встановлення генератора (батареї). За класичним методом встановлення електрода виконують за допомогою стереотаксичної рами під місцевою анестезією + седацією (пацієнт наяву). Взаємодіючи з пацієнтом, визначають оптимальну точку-мішень (STN чи GPi); перевіряють зменшення тремтіння, жорсткості. Операція триває 3-5 годин. За сучасним методом її можна виконувати під загальною анестезією (пацієнта присипляють) за допомогою інтраопераційної МРТ чи O-arm навігації; за цього методу анатомічне таргетування точніше, а комфорт пацієнта вищий. Через 7-10 днів після встановлення електрода під час другої операції під шкіру нижче грудей встановлюють батарею (нейростимулятор); ця операція триває 1-2 години під загальною анестезією. Через 2-4 тижні після операції починають програмування DBS та налаштовують оптимальні параметри (напруга, частота, ширина імпульсу). Госпіталізація становить 2-3 дні.

Ні, після DBS ліки від Паркінсона повністю не припиняють, але дозу значно зменшують (на 30-50%). Мета DBS — коригувати моторні флуктуації, зменшувати «off»-періоди та брати під контроль дискінезії. У перші 3-6 місяців після операції, поки оптимізують програмування DBS, дози препаратів поступово налаштовують. У деяких пацієнтів агоністи дофаміну можна повністю відмінити, проте леводопу зазвичай продовжують у низькій дозі. Зменшення дози препаратів залежить від контролю за допомогою DBS таких моторних симптомів, як тремтіння, жорсткість та сповільнення рухів. У довгостроковій перспективі, оскільки Паркінсон — прогресуюча хвороба, з часом можуть підвищуватися як налаштування DBS, так і дози препаратів. Комбінація DBS + низька доза препаратів забезпечує найкращу якість життя.

Критерії придатності до DBS: 1) пацієнти з хорошою відповіддю на леводопу (покращення моторних показників на 30+% у леводопа-тесті), 2) моторні флуктуації (wearing-off, феномен on-off) чи тяжкі дискінезії, 3) тривалість хвороби щонайменше 4-5 років, 4) відсутність тяжкого когнітивного погіршення (MoCA >24, без деменції), 5) відсутність тяжкого психіатричного захворювання (неконтрольована депресія, психоз, імпульсивність), 6) вік зазвичай до 70 років (проте у придатних пацієнтів можна виконувати до 75 років), 7) реалістичні очікування та дотримання післяопераційного спостереження. Атиповий паркінсонізм (MSA, PSP, CBD) не відповідає на DBS і є протипоказанням. За тремор-домінантного Паркінсона може надаватися перевага VIM-DBS (таргетування таламуса). Кожного пацієнта оцінюють індивідуально за комплексної мультидисциплінарної оцінки (неврологія, нейрохірургія, нейропсихіатрія).

Операція DBS загалом є безпечною процедурою, проте, як і будь-яке хірургічне втручання, має свої ризики. Тяжкі ускладнення (2-4%): внутрішньочерепний крововилив (під час встановлення електрода), інфекція (1-2%), судомний напад (1%). Легкі ускладнення: тимчасова сплутаність свідомості, головний біль, інфекція в ділянці рани. Проблеми, пов'язані з обладнанням: зміщення електрода, злам кабелю, розрядження батареї (від 3 до 15 років, підлягає заміні). Побічні ефекти, пов'язані зі стимуляцією (можна виправити програмуванням): порушення мовлення (дизартрія), проблеми з рівновагою, парестезія (поколювання), скорочення м'язів. Психіатричні побічні ефекти: імпульсивність, манія, депресія (особливо при STN-DBS). Довгострокові ризики: потреба в ревізії обладнання (10-20%), операції із заміни батареї. Завдяки сучасним методикам (мікроелектродний запис, інтраопераційна візуалізація) частоту ускладнень зведено до мінімуму. У центрах з великим обсягом та досвідом безпека DBS дуже висока, а співвідношення користь/ризик є сприятливим.

Термін служби нейростимулятора (батареї) DBS залежить від інтенсивності використання, параметрів стимуляції (напруга, ширина імпульсу, частота) та типу батареї. Первинні (незаряджувані) батареї зазвичай служать 3-5 років. Заряджувані батареї можуть використовуватися 9-15 років або довше, проте пацієнт має заряджати їх 1-2 рази на тиждень приблизно по 1 годині. Коли батарея розряджається, під час невеликої операції замінюють лише генератор, розташований під шкірою грудей; електродів у мозку не торкаються. Операція проводиться під місцевою анестезією та триває 30-60 хвилин, виписка відбувається того ж або наступного дня. Заряджувані батареї у довгостроковій перспективі економічніші та потребують менше ревізійних операцій, але вимагають дисципліни пацієнта (регулярне заряджання). У сучасних батареях рівень заряду можна відстежувати дистанційно за допомогою телеметрії. Пацієнти вирішують щодо вибору типу батареї, обговоривши це з нейрохірургом та зважаючи на індивідуальні уподобання.