KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİ VE KORUNMASI

Açık Rıza Beyanı

HASTA PROTOKOL NO	TARİH
HASTANIN ADI–SOYADI	T.C. KİMLİK / PASAPORT NO

Sayın Veri Sahibi / Velisi / Vasisi / Temsilcisi,

Açık rıza; belirli bir konuya ilişkin, bilgilendirilmeye dayanan ve özgür iradeyle açıklanan rızayı ifade eder. Hekiminiz Dr. Özgür AKŞAN bundan sonra metin içerisinde "Hekim" veya "Muayenehane" olarak anılacaktır.

"Veri Sorumlusu" sıfatıyla Hekim, sağlık hizmeti sunucusu olarak; hasta/danışan ve yakınları ile yapılan anlaşmaların ifası, kanunlarda açıkça öngörülen haller, bir hakkın tesisi-kullanılması-korunması, muayenehanenin ve sizlerin meşru menfaatlerinin gözetilmesi ile ilgili yasal zorunlulukları eksiksiz yerine getirebilmek için zorunlu olan hallerde; aşağıda sıralanan kişisel verilerinizi ve Özel Nitelikli Kişisel Veri kapsamındaki biyometrik, genetik, sağlık ve cinsel hayata ilişkin verileriniz ile Röntgen, BT, MR, DEXA, Sintigrafi, Anjiyografi, Ultrason vb. tıbbi görüntülemeler ile elde edilen sağlık verilerinizi; Kişisel Verilerin Korunması mevzuatı kapsamında işler, saklar, aktarır ve yasal koşullara uygun şekilde imha eder.

Kanundan kaynaklanan hukuki sebeplere dayanarak açık rızanız alınmaksızın hangi kişisel verilerinizin işlendiği, KVKK Aydınlatma Metni'nde detaylı olarak bilginize sunulmuştur.

Aşağıdaki hususlara ilişkin açık rızanızı talep ediyoruz:

Açık Rıza Konuları

1. Genel Kişisel Verilerin İşlenmesi. Kişisel verilerimin Veri Sorumlusu Hekim ve yetkilendirdiği veri işleyenler tarafından işlenmesini, gerekli süre zarfınca saklanmasını, süre sonunda imhasını kabul ediyorum.

2. Özel Nitelikli Kişisel Verilerin İşlenmesi. Sağlık ve cinsel hayata ilişkin verilerin, biyometrik ve genetik verilerin işlenmesini, gerekli süre zarfınca saklanmasını, süre sonunda imhasını kabul ediyorum.

3. Yurt İçi/Dışı Tedarikçilere Aktarım. Kişisel ve özel nitelikli verilerimin; yurt içinde ve yurt dışında yerleşik tedarikçilere (yeminli mali müşavir, hukuk danışmanı, bilişim teknolojileri hizmet sağlayıcıları, tercüme, kurye vb.) muayenehanenize verdikleri hizmetler ile ilintili ve sınırlı olarak aktarılmasını kabul ediyorum.

4. İkinci Görüş için Aktarım. Sağlık durumumun teşhisi ve tedavisinde ikinci görüş almak amacıyla; kimlik bilgilerimin, sağlık ve cinsel hayat verilerimin ve tıbbi görüntülerimin yurt içi/dışı işbirliği yapılan sağlık kurum ve kuruluşlarına, hekimlere aktarılmasını kabul ediyorum.

5. Tıbbi Fotoğraf ve Video. Sağlık durumumun teşhisi ve tedavisinde Hekim tarafından çekilecek tıbbi fotoğraflarımın ve videolarımın işlenmesini, saklanmasını, aktarılmasını ve gerekli süre sonunda imhasını kabul ediyorum.

6. Özel Sigorta Şirketleri / SGK Aktarımı. Özel sigorta şirketim, tamamlayıcı sigorta şirketi veya yetkilendirilmiş aracı kuruma; muayenehaneden aldığım sağlık hizmetlerinin provizyon ve faturalandırma süreçlerinde sağlık verilerimin aktarılmasını kabul ediyorum.

7. Bilgilendirme İletişimi. Daha iyi hizmet sunabilmek adına; muayene/tedavi süreciyle ilgili e-posta, posta, SMS ve telefon yoluyla bilgilendirme yapılmasını kabul ediyorum.

8. e-Nabız Entegrasyonu. Kişisel sağlık verilerim kapsamında e-Nabız sisteminde yer alan tüm elektronik kayıtların (tetkik, reçete, rapor, laboratuvar, radyoloji, muayene, aşı, e-reçete, e-rapor, e-imzalı belge vb.) Hekim tarafından teşhis, tedavi ve sağlık hizmeti planlaması amaçlarıyla işlenmesine, saklanmasına ve gerektiğinde aktarılmasına kabul ediyorum.

Genel Açık Rıza Beyanı

Yukarıda belirtilen amaçlar doğrultusunda özgür irademle açıkça rıza vererek; işlenecek kişisel verilerimin ilgili süreç kapsamında işlenme amaçları ile sınırlı olmak üzere işlenmesini, kullanılmasını, aktarılmasını, gerekli süre zarfında saklanmasını, süre sonunda imhasını ve bu hususlarda "KVKK Aydınlatma Metni" ile gerekli bilgilendirmenin yapıldığını, işbu metni okuduğumu ve anladığımı; HÜR İRADEM VE AYDINLATILMIŞ AÇIK RIZAM İLE ONAYLADIĞIMI KABUL, BEYAN VE TAAHHÜT EDERİM.

Hasta Beyanı ve İmza

Hasta aşağıdaki cümleyi kendi el yazısı ile yazar ve imzalar:

"Okudum, anladım. Açık rıza ile onaylıyorum."

	Adı – Soyadı	İmza	Tarih
Hasta
Yasal Temsilci / Vasi / Vekil <br>(Yakınlık derecesi: ……………………)
Sorumlu Hekim	Dr. Özgür Akşan

Hak ve Başvuru Bilgileri

Kişisel verilerinizle ilgili haklarınıza ilişkin başvuru ve taleplerinizi aşağıdaki kanallardan iletebilirsiniz:

Posta / Bizzat: Mimar Sinan Mahallesi, Ziya Gökalp Bulvarı No: 28, Daire 1/2, Alsancak, Konak / İZMİR
KEP: [email protected] (güvenli elektronik imza ile, "KVKK Kapsamında Başvuru/Bilgi Talebi" notuyla)
Yüz yüze: Yukarıdaki adresimizdeki muayenehane personelinden Veri Sahibi Başvuru Formu talep edebilirsiniz.
Web: drozguraksan.com/kvkk adresinden detaylı KVKK Aydınlatma Metni'ne ulaşabilirsiniz.

\newpage

Aile Üyelerine Sağlık Bilgisi Aktarımı (Opsiyonel)

Aşağıdaki bölüm sadece, tahlil sonuçları / tetkik / randevu / sağlık durumu hakkında bilgi alabilecek aile üyesi veya yetkilendirilmiş kişi belirtmek istiyorsanız doldurulur. İstemediğiniz takdirde boş bırakabilirsiniz.

İlgili mevzuat kapsamında; tıbbi gereklilik veya mahkeme kararı dışında, aşağıda bilgilerini belirttiğim aile üyeleri / yakınları / refakatçilerime / vekilime / kanuni temsilcime ve yetkilendirdiğim diğer kişilere sağlık verilerimin (tahlil sonuçları, tetkik, randevu, sağlık durumu vb.) aktarılmasına özgür irademle onam veriyorum.

Yakınlık Derecesi	Adı – Soyadı	T.C. Kimlik No	Telefon / E-posta

Yukarıda bilgileri paylaşılan ilgili kişiyi bilgilendirdiğimi, rızasına uygun olarak bilgilerini paylaştığımı kabul, beyan ve taahhüt ederim.

Hasta Adı – Soyadı	İmza	Tarih

Notlar

Bu form, Türk Nöroşirürji Derneği'nin Nöroşirürjide Aydınlatılmış Rıza Formları (2025, ISBN 978-605-4149-28-5) yayını esas alınarak hazırlanmıştır.