TIBBİ GÖRÜNTÜ (FOTOĞRAF / VİDEO) KULLANIMI

Açık Rıza Beyanı

HASTA PROTOKOL NO	TARİH
HASTANIN ADI–SOYADI	T.C. KİMLİK / PASAPORT NO

Sayın Veri Sahibi / Velisi / Vasisi / Temsilcisi,

Bu form, KVKK-001 Açık Rıza Beyanı'ndan ayrı bir belgedir. KVKK-001'in 5. maddesi, tıbbi fotoğraf ve videolarınızın yalnızca teşhis ve tedavi amacıyla işlenmesini kapsar. Bu form ise görüntülerinizin teşhis ve tedavi dışındaki kullanımları içindir.

Bu formu imzalamak zorunda değilsiniz. Rıza vermemeniz, muayene, teşhis ve tedavi hizmetlerinizi hiçbir şekilde etkilemez; hekiminizle ilişkinizde herhangi bir olumsuzluğa yol açmaz.

Hekiminiz Dr. Özgür Akşan bu metinde "Hekim" olarak anılacaktır.

1. Bu Rızanın Kapsadığı Görüntüler

Muayene sırasında çekilen fotoğraflar
Ameliyat / girişim sırasında çekilen fotoğraf ve videolar
Tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırma görüntüleri
Röntgen, BT, MR, anjiyografi vb. radyolojik görüntüler
Ses kaydı içeren video görüntüleri

2. Karar Vermeden Önce Bilmeniz Gerekenler

Aşağıdaki maddeler, rızanızın "bilgilendirilmeye dayanan" olması için özel önem taşır. Lütfen dikkatle okuyunuz.

Göz bandı veya yüz bulanıklaştırma kimliğinizi gizlemeye yetmeyebilir. Kaş, bıyık, dövme, yara izi, vücut şekli gibi ayırt edici özellikler sizi tanınabilir kılabilir. Bu nedenle "kimliği gizlenerek" seçeneği işaretlense bile tanınma ihtimali tamamen ortadan kalkmaz.
İnternette yayımlanan içerik kalıcı olabilir. Bir görüntü yayımlandıktan sonra üçüncü kişilerce kopyalanabilir, indirilebilir veya başka platformlara aktarılabilir. Rızanızı geri aldığınızda Hekim kendi hesaplarındaki içeriği kaldırır; ancak başkalarının kopyaladığı içerik üzerinde Hekim'in denetimi bulunmayabilir.
Yayımdan önce görüntüyü görme hakkınız vardır. Talep etmeniz hâlinde, hangi görüntünün nerede ve nasıl kullanılacağı yayımdan önce size gösterilir.
Bu form yalnızca kişisel verilerinizin işlenmesine ilişkin rızanızı düzenler. Sağlık mevzuatının tanıtım ve reklam faaliyetlerine getirdiği sınırlamalar, rızanızdan bağımsız olarak ayrıca geçerlidir.

3. Açık Rıza Seçenekleri

Rıza verdiğiniz maddelerin yanındaki kutucuğu "X" ile işaretleyiniz. Her madde ayrı bir rızadır; birini işaretlemek diğerlerini kapsamaz. Hiçbirini işaretlemeden de formu imzalayabilirsiniz.

A) KAPALI ORTAMDA TIP EĞİTİMİ

☐ A1. Görüntülerimin, katılımcıları sağlık mesleği mensuplarıyla sınırlı kongre, kurs ve ders ortamlarında kimliğim gizlenerek kullanılmasına rıza gösteriyorum.
☐ A2. Aynı ortamlarda, kimliğimin tanınabilir olduğu hâliyle kullanılmasına rıza gösteriyorum.

B) AKADEMİK YAYIN

☐ B1. Görüntülerimin bilimsel makale, kitap ve bildirilerde kimliğim gizlenerek yayımlanmasına rıza gösteriyorum.
☐ B2. Aynı yayınlarda, kimliğimin tanınabilir olduğu hâliyle yayımlanmasına rıza gösteriyorum. Bu seçenekte yayımdan önce ilgili çalışma bana gösterilecektir.

C) KAMUYA AÇIK MECRALAR

☐ C1. Görüntülerimin, Hekim'in internet sitesinde hastalık ve tedavi süreçlerini anlatan bilgilendirme içeriklerinde kimliğim gizlenerek kullanılmasına rıza gösteriyorum.
☐ C2. Görüntülerimin, Hekim'in sosyal medya hesaplarında bilgilendirme içeriklerinde kimliğim gizlenerek kullanılmasına rıza gösteriyorum.
☐ C3. Kamuya açık mecralarda, kimliğimin tanınabilir olduğu hâliyle kullanılmasına rıza gösteriyorum.

C2 ve C3 kapsamındaki paylaşımlar yalnızca Hekim'in aşağıda belirtilen resmî hesaplarında yapılır. Bu rıza, başka kişi veya kurumların hesaplarını kapsamaz.

Rıza verilen hesaplar

4. Süre ve Rızanın Geri Alınması

Bu rıza, geri alınana kadar geçerlidir; azami saklama süresi Hekim'in KVKK Aydınlatma Metni'nde belirtilmiştir.
Rızanızı herhangi bir gerekçe göstermeden, istediğiniz zaman geri alabilirsiniz.
Geri alma talebiniz üzerine Hekim, kendi denetimindeki mecralardaki görüntüleri gecikmeksizin kaldırır.
Geri alma ileriye etkilidir; geri alma tarihinden önce hukuka uygun biçimde yapılmış kullanımları geçersiz kılmaz.
Basılı akademik yayınlarda, matbu nüshaların geri çağrılması mümkün olmayabilir.

Başvuru: Mimar Sinan Mahallesi, Ziya Gökalp Bulvarı No: 28, Daire 1/2, Alsancak, Konak / İZMİR — KEP: [email protected]

5. Beyan

Yukarıdaki bilgilendirmeyi okudum ve anladım. İşaretlediğim maddelerle sınırlı olmak üzere, tıbbi görüntülerimin belirtilen amaç ve mecralarda kullanılmasına hür irademle ve aydınlatılmış açık rızamla onay veriyorum. Hiçbir maddeyi işaretlememenin tedavi sürecimi etkilemeyeceği bana açıkça bildirilmiştir.

Hasta, aşağıdaki cümleyi kendi el yazısı ile yazar ve imzalar:

"Okudum, anladım. İşaretlediğim maddelerle sınırlı açık rıza veriyorum."

	Adı – Soyadı	İmza	Tarih
Hasta
Yasal Temsilci / Vasi / Vekil <br>(Yakınlık derecesi: ……………………)
Sorumlu Hekim	Dr. Özgür Akşan

Notlar

18 yaşının üzerindeki hastanın kendisinden; 15-18 yaş arasındaki hastanın kendisinden ve ayrıca yasal temsilcisinden; bilinci kapalı, 15 yaşın altında karar verme yetisi bulunmayan hastada ve tıbbi acil durumlarda yasal temsilciden rıza alınır.
Bu form iki nüsha olarak basılmalı ve her ikisi de imzalandıktan sonra biri hastaya verilmeli diğeri hastanın dosyasına konulmalıdır.
Bu form; 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, Kişisel Verileri Koruma Kurulu'nun 2022/630 sayılı kararı ve ICMJE Recommendations (Protection of Research Participants) esas alınarak hazırlanmıştır.