MUAYENE ONAM BELGESİ

Aydınlatılmış Onam Belgesi

---

HASTA PROTOKOL NO	TARİH
HASTANIN ADI–SOYADI	T.C. KİMLİK / PASAPORT NO

---

Doktorum, tarafıma aşağıdaki hususlarda detaylı bilgi verdi:

• Hastalığımın muhtemel sebepleri ve nasıl seyredeceği
• Tedavinin ne şekilde yapılacağı ile tahmini süresi, maliyeti, gerekli görüldüğü takdirde diğer hekimlerden konsültasyon istenebileceği
• Diğer tanı ve tedavi seçenekleri ve bu seçeneklerin getireceği fayda ve riskler ile sağlığım üzerindeki muhtemel etkileri
• Muhtemel yan etki ve komplikasyonları
• Tedaviyi reddetme durumunda ortaya çıkabilecek muhtemel fayda ve riskleri
• Kullanılacak ilaçların önemli özellikleri
• Sağlığım için kritik olan veya tedavimi tamamlayıcı yaşam tarzı önerileri
• Doktorumun planladığı girişim ve/veya tedavilerde, planladıklarına ek girişim ve tedaviler gerektirebilecek durum(lar) ile karşılaşabileceğim
• Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma nasıl ulaşabileceğim

Hastalığım ve tedavi süreci hakkında bilgi sahibi oldum. Sözlü olarak aktarılan bilgileri anladım, öğrenmek istediğim konularda bilgi sahibi oldum. Sormak istediğim başka bir konu olmadığını doktoruma bildirdim. Kendi özgür irademle bu muayene için onam veriyorum.

---

	Adı – Soyadı	İmza	Tarih
Hasta
Yasal Temsilci / Yakını <br>(Yakınlık derecesi: ……………………)
Sorumlu Hekim	Dr. Özgür Akşan

---

Notlar

• Bu form, Türk Nöroşirürji Derneği'nin Nöroşirürjide Aydınlatılmış Rıza Formları (2025, ISBN 978-605-4149-28-5) yayını esas alınarak hazırlanmıştır.