الموافقة على الحقن العلاجية داخل العضل

وثيقة الموافقة المستنيرة

نقاط الزناد · العلاج العصبي (Neural Therapy) · الكورتيزون داخل المفصل · توكسين البوتولينوم · البرولوثيرابي (Prolotherapy)

رقم بروتوكول المريض	التاريخ
رقم الهوية التركية (T.C. Kimlik) / رقم جواز السفر	تاريخ الميلاد
اسم المريض ولقبه	الجنس
التشخيص	(خلية واحدة واسعة)
الطبيب	Dr. Özgür Akşan

1. عزيزي المريض،

لقد اقتُرح عليك العلاج بالحقن لتشخيص وعلاج شكاواك مثل الألم والتشنج ومحدودية الحركة الناشئة عن العضلات والمفاصل والأعصاب والأنسجة الرخوة المحيطة بها. يلخص هذا النموذج ما يشمله الإجراء الذي سيتم، والفوائد المتوقعة منه، والمخاطر المحتملة. يُرجى قراءته كاملاً وبعناية؛ واسأل طبيبك عن أي نقطة تساورك فيها شكوك.

2. الطريقة ومجال التطبيق

يُعدّ العلاج بالحقن (إعطاء الإبر) طريقة فعّالة يُلجأ إليها كثيراً في تشخيص وعلاج شكاوى مثل الألم والتنميل وفقدان الإحساس/الحركة وتورّم المفاصل والعضلات وتجمّع السوائل والتشنجات العضلية، التي تظهر في حالات مثل الأمراض الروماتيزمية الجهازية، والإصابات الرضّية الموضعية/العامة، والأمراض الاستقلابية، وإصابات الأعصاب والنخاع الشوكي، والأمراض الالتهابية.

يتمثل الإجراء في حقن مادة واحدة أو أكثر من المواد التالية، بواسطة محقنة وإبرة، في العضلة وداخل المفصل/حوله وفي الأنسجة الرخوة الأخرى (الوتر، نقطة الزناد، الكيسة العقدية، الورم العصبي، الجراب، اللفافة، النسيج تحت الجلد، وغيرها):

مخدّر موضعي (ليدوكائين، بريلوكائين، بروكائين — العلاج العصبي)
كورتيزون / ستيرويد (الأشكال المستودعية — داخل المفصل / داخل العضل)
توكسين البوتولينوم من النوع A (علاج التشنج العضلي)
دكستروز / محلول ملحي فسيولوجي (البرولوثيرابي)
فينول / كحول (لإحصارات عصبية خاصة، في حالات منتقاة جداً)

وعند الحاجة، يُستعان بتقنيات التصوير والتقنيات المساعدة مثل التصوير بالموجات فوق الصوتية، والمنبّه الكهربائي، والتنظير التألقي (السكوبي).

3. الفوائد المتوقعة

المساعدة في التشخيص والعلاج معاً
إيقاف العملية الالتهابية داخل المفصل
تخفيف شكاوى الألم ومحدودية الحركة أو إزالتها تماماً
تجنّب الاستخدام غير الضروري للأدوية الجهازية (الأقراص/الشراب)
تقليل الحاجة إلى طرق العلاج الأخرى أو زوالها
إمكانية أخذ عينة من السائل للتحليل في الجلسة نفسها عند اللزوم
عدم الحاجة إلى بيئة خاصة مثل غرفة العمليات — إذ يُجرى في ظروف العيادة

4. البدائل

يمكن أيضاً النظر في الطرق البديلة التالية لعلاج هذه الحالة:

العلاج الدوائي (مسكنات الألم عن طريق الفم / داخل العضل، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، مرخيات العضلات)
العلاج الطبيعي وبرامج التمارين
طرق علاج الألم التخصصية (العلاج المتقدم للألم)
في بعض الحالات، النهج الجراحي

وقد شرح لي طبيبي البدائل ومزاياها/عيوبها بالتفصيل.

5. المخاطر والمضاعفات المحتملة

شائعة (مؤقتة وغير مهمة في الغالب)

زيادة الألم والحرقان والوخز في موضع الحقن
احمرار وتورّم خفيف في الجلد، وكدمة مؤقتة

نادرة

غثيان، دوار، تغيّر مؤقت في ضغط الدم، خفقان
ارتفاع مؤقت في سكر الدم (مع حقن الكورتيزون، وخاصة لدى مرضى السكري)

مخاطر مهمة نادرة جداً

اضطراب نظم القلب، خفقان، إغماء
إصابة أو تمزّق العصب / العضلة / الوتر، فقدان قوة مؤقت أو دائم، اضطراب في الإحساس
نزيف (خاصة لدى من يتناولون مميعات الدم)
تفاعل تحسسي — طفح جلدي، ضيق في التنفس، ونادراً جداً صدمة تأقية
عدوى — خُراج في موضع الحقن، ونادراً جداً التهاب موضعي منطقي

تكون المخاطر نادرة جداً عند اتباع التقنية المناسبة واستخدام مواد معقّمة وبوجود طبيب ذي خبرة. وفي حال حدوث مضاعفة، يُجرى التدخل الطبي في العيادة؛ وعند الضرورة تتم الإحالة إلى مستشفى / قسم طوارئ.

6. تذكيرات مهمة

يجب عليك إبلاغ الطبيب بحساسياتك الدوائية المعروفة وأمراضك المزمنة والأدوية التي تستخدمها بانتظام (خاصة مميعات الدم والكورتيزون ومثبطات المناعة)
يجب عليك الإبلاغ إن كنتِ في فترة الحمل / الرضاعة (بعض المواد ممنوعة الاستعمال في هذه الحالات)
لا يُجرى الحقن في منطقة بها عدوى نشطة
عند تكرار حقن الكورتيزون يُراعى حدّ الجرعة السنوية (للوقاية من تلف المفصل)

7. الحالة الخاصة بالمريض

يكتب المريض بخط يده الحساسية والأمراض المزمنة والأدوية التي يستخدمها والعمليات الجراحية السابقة وغير ذلك. وإن لم يوجد شيء من ذلك، يكفي أن يكتب «لا يوجد».

8. التوقيعات

لقد قرأت هذا النموذج بعناية، وتم إعلامي بشأن الحقنة التي سيتم إجراؤها، وأُجيب عن أسئلتي، وأسمح بهذا الإجراء بمحض إرادتي.

	الاسم واللقب	التوقيع	التاريخ / الساعة
المريض
الممثل القانوني / القريب <br>(درجة القرابة: ……………………)
الطبيب المسؤول	Dr. Özgür Akşan

ملاحظات

تؤخذ الموافقة من المريض نفسه إذا كان عمره فوق 18 عاماً؛ ومن المريض نفسه وكذلك من ممثله القانوني إذا كان عمره بين 15 و18 عاماً؛ ومن الممثل القانوني في حالة المريض فاقد الوعي، والمريض دون 15 عاماً الذي لا يملك أهلية اتخاذ القرار، وفي الحالات الطبية الطارئة.
هذا النموذج خاص بالحقنة العلاجية لهذا اليوم. وتؤخذ موافقة منفصلة لأي حقنة أخرى تُجرى في تاريخ لاحق.
بالنسبة إلى الحقن العضلي البسيط (إبرة في الردف، مسكّن ألم، مضاد حيوي وغير ذلك) يُوقَّع نموذج منفصل هو EOF-001.
بالنسبة إلى علاجات الألم التداخلية التي تُجرى في ظروف غرفة العمليات مثل الحقن الوجيهي (الفاسيت) / عبر الثقبة / فوق الجافية / رأب النواة / التردد الحراري (RF) / الرأب بالتبريد، يُوقَّع النموذج AOF-008.
يُطبع هذا النموذج بنسختين؛ تُسلَّم إحداهما للمريض وتوضع الأخرى في ملف العيادة.
أُعدّ هذا النموذج استنادًا إلى منشور الجمعية التركية لجراحة الأعصاب Türk Nöroşirürji Derneği (Turkish Neurosurgical Society) بعنوان نماذج الموافقة المستنيرة في جراحة الأعصاب (2025، ISBN 978-605-4149-28-5).