Глиобластома (GBM)

Глиобластома — самая частая у взрослых и наиболее быстрорастущая злокачественная опухоль головного мозга. Она развивается из опорных клеток мозга и является опухолью самой высокой степени злокачественности (степень 4). Растёт очень быстро, прорастает в окружающую ткань мозга и образует новые сосуды. При современном лечении средняя продолжительность жизни составляет около 15–21 месяца. У пациентов с генетической особенностью MGMT течение может быть более благоприятным. Каждый пациент индивидуален; молодой возраст, хорошее общее состояние, возможность удаления большей части опухоли и наличие генетической особенности MGMT связаны с более благоприятным течением.

Симптомы различаются в зависимости от расположения опухоли, но самые частые из них следующие: сильная головная боль (хуже по утрам, не поддающаяся обезболивающим), тошнота-рвота (особенно по утрам), судорожные припадки (у части пациентов — первый симптом), слабость в руке и ноге с одной стороны, нарушение речи, изменения личности, потеря памяти, нарушения зрения, проблемы с равновесием и избыточная сонливость. Симптомы обычно появляются в течение недель–месяцев и быстро прогрессируют. При наличии одного или нескольких из этих симптомов следует обратиться к нейрохирургу и выполнить МРТ головного мозга.

Первый шаг — выполнение МРТ головного мозга с контрастированием. Типичная находка на МРТ — очаг, кольцевидно накапливающий контраст, с зоной погибшей ткани в центре. Продвинутые методы МРТ оценивают поведение опухоли. Окончательный диагноз ставится при исследовании под микроскопом ткани, полученной во время операции; под микроскопом видны интенсивное разрастание клеток, образование новых сосудов и зоны погибшей ткани. В наши дни генетические/молекулярные исследования являются неотъемлемой частью диагностики: оцениваются анализ гена IDH, генетическая особенность MGMT, отражающая ответ на лечение, и другие генетические изменения. Эти исследования важны для выбора лечения и прогноза течения.

Лечение состоит из трёх основных этапов: 1) Операция: максимально возможный объём опухоли удаляется безопасно; применяются современные методы (специальный краситель, МРТ во время операции, нейронавигация, операция в сознании). Удаление большей части опухоли благоприятно влияет на продолжительность жизни. 2) Одновременная лучевая и лекарственная терапия: начинается через 2–4 недели после операции, длится около 6 недель (лучевая терапия + ежедневный темозоломид). 3) Курсы лекарственной терапии: после некоторого перерыва обычно проводят 6–12 курсов темозоломида. Может быть добавлено устройство для терапии электрическими полями, размещаемое на голове. При рецидиве опухоли могут рассматриваться повторная операция, прицельная лучевая терапия, другие препараты или новые иммунные методы лечения.

MGMT — это ген, обеспечивающий восстановление ДНК в опухолевых клетках. Когда этот ген «выключен» (заглушён; метилирование MGMT), опухолевые клетки не могут восстанавливать повреждения ДНК, поэтому лекарственная терапия (темозоломид) оказывается более эффективной, и продолжительность жизни может увеличиться. У пациентов, имеющих эту генетическую особенность, средняя продолжительность жизни больше, чем у тех, у кого её нет. Поэтому исследование MGMT следует проводить после операции и составлять план лечения с его учётом. У пациентов без этой генетической особенности альтернативные методы лечения и клинические исследования могут рассматриваться раньше.

5-ALA — это особый препарат, который принимают внутрь за несколько часов до операции. Опухолевые клетки поглощают этот препарат и во время операции под особым синим светом светятся розово-фиолетовым цветом, тогда как нормальная ткань мозга не светится. Благодаря этому хирург может более чётко видеть границы опухоли и удалять мелкие опухолевые участки, которые трудно различить глазом. Исследования показали, что этот метод помогает удалить больший объём опухоли. Побочные эффекты препарата незначительны; нужно лишь в течение одного-двух дней после операции избегать солнечного света. Этот метод широко применяется в современных операциях по поводу глиобластомы.

Операция при глиобластоме — одна из сложных нейрохирургических операций, однако в опытных руках она может выполняться безопасно. Благодаря современным методам (нейронавигация, МРТ во время операции, специальный краситель, операция в сознании, картирование мозга) риски снижаются. Возможные осложнения: кровотечение, новый неврологический дефицит (в большинстве случаев временный), инфекция, судорожный припадок, отёк мозга (контролируется препаратами), проблемы заживления раны и подтекание спинномозговой жидкости. При опухолях вблизи речевых и двигательных зон операцию проводят в сознании, что снижает риски. В целом польза от операции превышает связанные с ней риски; удаление большей части опухоли благоприятно влияет на продолжительность жизни.

Глиобластома, как правило, рецидивирует. У большинства пациентов через некоторое время после первого лечения опухоль появляется вновь. При рецидиве лечение выбирается в зависимости от общего состояния пациента и расположения и размера рецидивной опухоли: 1) Повторная операция: может быть выполнена, если общее состояние хорошее и опухоль расположена в подходящем месте. 2) Прицельная лучевая терапия: при небольших и ограниченных рецидивах может применяться высокая доза облучения за один сеанс. 3) Другие варианты лекарственной терапии: препараты, такие как ломустин или бевацизумаб; бевацизумаб может уменьшать опухоль и отёк. 4) Клинические исследования: CAR-T-клеточная терапия и другие новые иммунные методы лечения относятся к обнадёживающим вариантам.

CAR-T-клеточная терапия — это передовой метод иммунного лечения, основанный на том, что собственные иммунные клетки пациента перепрограммируются в лаборатории и направляются против опухолевых клеток. Опубликованные в последние годы исследования показали обнадёживающие результаты, такие как уменьшение опухоли у части пациентов. Лечение может проводиться в виде инъекции в спинномозговую жидкость. Побочные эффекты находятся на управляемом уровне. В настоящее время продолжаются клинические исследования ранних фаз; это пока не стандартный метод лечения. Подходящих пациентов можно направлять в клинические исследования. Ожидается, что в ближайшие годы достижения в этой области внесут вклад в лечение глиобластомы.

Сохранять качество жизни во время и после лечения очень важно. Поддерживающие методы лечения: 1) Препараты кортизонового ряда (дексаметазон): уменьшают отёк и давление в мозге, облегчают головную боль; длительного применения избегают. 2) Противосудорожные препараты: назначаются пациентам с припадками (обычно леветирацетам); пациентам без припадков рутинно с профилактической целью не назначаются. 3) Контроль боли: обезболивающие при необходимости. 4) Препараты от тошноты и рвоты. 5) Психологическая поддержка: депрессия и тревога встречаются часто, поддержка и лечение полезны. 6) Физиотерапия и реабилитация: при слабости и проблемах с равновесием. 7) Паллиативная (облегчающая) помощь: должна подключаться с момента постановки диагноза. 8) Социальная поддержка: группы поддержки пациентов и семейное консультирование ценны.