Метастазы в головной мозг

Метастаз в мозг — это вторичные опухоли, возникающие при распространении первичного рака из другой части тела в мозг через кровь. У взрослых они составляют 40–50 % всех опухолей мозга и встречаются в 10 раз чаще, чем первичные опухоли мозга. Чаще всего в мозг распространяются: рак лёгкого (40–50 %), рак молочной железы (15–20 %), меланома (10–15 %), почечно-клеточный рак (5–10 %), колоректальный рак (5 %). 80 % метастазов располагаются в полушариях большого мозга, 15 % — в мозжечке, 5 % — в стволе мозга. В 60–80 % случаев выявляются множественные метастазы.

Прогноз зависит от многих факторов: тип первичного рака (рак молочной железы и меланома — лучше, рак лёгкого — хуже), число метастазов (единичный метастаз — лучше), функциональное состояние (индекс Карновского выше 70 — лучше), контроль внечерепного заболевания (под контролем — лучше), возраст (моложе 65 лет — лучше). Прогностические шкалы: GPA (Graded Prognostic Assessment), RPA (Recursive Partitioning Analysis). Средняя продолжительность жизни в целом: при единичном метастазе и контролируемом первичном раке — 6–12 месяцев, при множественных метастазах и распространённом заболевании — 2–4 месяца. Однако при современном лечении (SRS, таргетная терапия, иммунотерапия) у части пациентов удаётся добиться контроля на годы. При опухолях, чувствительных к таргетной терапии, таких как рак лёгкого с мутацией EGFR или HER2-положительный рак молочной железы, прогноз значительно лучше.

У обоих методов есть свои преимущества, и решение принимается индивидуально для каждого пациента. Стереотаксическую радиохирургию («Гамма-нож», CyberKnife, LINAC-SRS) предпочитают при: небольших и средних (менее 3 сантиметров), глубоко расположенных, множественных метастазах (1–10 очагов), у пациентов с высоким хирургическим риском. Один сеанс, неинвазивно, локальный контроль 80–90 %. Хирургическую резекцию предпочитают при: крупных (более 3 сантиметров), симптомных (масс-эффект, гидроцефалия), доступно расположенных, единичных метастазах, при невыявленном первичном очаге (нужен тканевой диагноз). Хирургия сразу облегчает симптомы. Лучевая терапия ложа после операции снижает риск локального рецидива. У многих пациентов оптимально комбинированное лечение: хирургическая резекция плюс SRS ложа.

Применение WBRT сократилось, поскольку у него есть нейрокогнитивные побочные эффекты, а технология современной SRS усовершенствовалась. Сохраняющиеся показания к WBRT: распространённые метастазы (более 10 очагов), лептоменингеальное распространение, мелкоклеточный рак лёгкого, прогрессирование после SRS, пациенты, которым SRS не подходит. Обычно подают 30 Гр за 10 фракций. WBRT повышает уровень контроля в мозге (снижает развитие новых метастазов), но её вклад в общую продолжительность жизни ограничен. Побочные эффекты: острые (утомляемость, тошнота, выпадение волос — временные), поздние (потеря памяти, трудности в обучении, нейрокогнитивное замедление — могут быть стойкими). Уменьшение побочных эффектов: WBRT с защитой гиппокампа (сохранение центра памяти), мемантин (антагонист NMDA, нейропротективный препарат).

Да, таргетные препараты с хорошим проникновением в мозг очень эффективны. Рак лёгкого: при мутации EGFR — осимертиниб (3-е поколение, отличное проникновение в мозг, ответ 70–80 %), при ALK-положительном — алектиниб, бригатиниб, лорлатиниб (высокое проникновение в мозг), при ROS1-положительном — энтректиниб. Рак молочной железы: при HER2-положительном — трастузумаб дерукстекан (T-DXd, ответ в мозге 60–70 %), тукатиниб плюс трастузумаб плюс капецитабин. Меланома: при мутации BRAF — дабрафениб плюс траметиниб (ответ в мозге 50–60 %). Почечно-клеточный рак: кабозантиниб, ленватиниб. Эти препараты проникают через гематоэнцефалический барьер и могут применяться при метастазах в мозг вместе с системным лечением или отдельно.

Да, иммунотерапия эффективна и при метастазах в мозг. Виды рака, при которых она наиболее эффективна: меланома — пембролизумаб или ниволумаб (в монорежиме), ипилимумаб плюс ниволумаб (комбинация, ответ в мозге 50–60 %, более высокая токсичность), у части пациентов возможен даже полный ответ. Рак лёгкого (НМРЛ): пембролизумаб (при высоком PD-L1), атезолизумаб плюс химиотерапия, ответ в мозге 30–40 %. MSI-высокие или TMB-высокие опухоли: пембролизумаб эффективен независимо от типа рака. Почечно-клеточный рак: ниволумаб плюс ипилимумаб. Синергетический эффект: при сочетании иммунотерапии с SRS может наблюдаться абскопальный эффект (ответ и в отдалённых метастазах). Побочные эффекты: следует контролировать иммуноопосредованные побочные эффекты (пневмонит, колит, гепатит, гипофизит).

Показания к МРТ головного мозга для скрининга: рак лёгкого — мелкоклеточный рак лёгкого (обязательно при постановке диагноза, метастаз в мозг имеется у 10–20 %), немелкоклеточный рак лёгкого (аденокарцинома, стадии 2–4) рекомендуется при диагностике и в ходе наблюдения. Рак молочной железы — HER2-положительный или тройной негативный тип (высокий риск метастаза в мозг), заболевание 4-й стадии, появление неврологических симптомов. Меланома — заболевание 3–4-й стадии, регулярная МРТ в ходе наблюдения. Почечно-клеточный рак — метастатическое заболевание. Бессимптомные метастазы в мозг, выявленные рано и пролеченные вовремя (с помощью SRS или таргетной терапии), связаны с лучшим прогнозом. Ожидание до появления симптомов приводит к запозданию.

Лептоменингеальный метастаз — это распространение раковых клеток на оболочки головного и спинного мозга (мозговые оболочки). Чаще встречается при раке молочной железы, раке лёгкого и меланоме. Симптомы: головная боль, тошнота и рвота, ригидность затылочных мышц, параличи черепных нервов (двоение, потеря слуха, паралич лица), корешковая боль, слабость в ногах, недержание мочи. Диагностика: МРТ головного и спинного мозга с контрастированием (накопление контраста оболочками), цитология ликвора (опухолевые клетки), в ликворе повышен белок и снижена глюкоза. Прогноз: неблагоприятный, средняя продолжительность жизни 2–4 месяца. Лечение: облучение всего головного и спинного мозга, интратекальная химиотерапия (метотрексат, цитарабин — препарат вводится непосредственно в ликвор), системная химиотерапия (высокие дозы метотрексата), таргетная терапия (с высоким проникновением в мозг), поддерживающее лечение. Новые методы лечения: интратекальный трастузумаб (при HER2-положительном), иммунотерапия.

В 5–10 % случаев метастаз в мозг выявляется раньше первичного рака. Подход к диагностике: хирургическая резекция метастаза в мозг (одновременно и лечение, и тканевой диагноз), патоморфологическое исследование (иммуногистохимия определяет первичный источник: TTF-1 — лёгкое, CK7/CK20 — ЖКТ, GATA3 — молочная железа, S100-HMB45 — меланома). Поиск первичного очага: КТ грудной клетки (лёгкое), КТ брюшной полости и таза (почки, толстая кишка), УЗИ-маммография молочных желёз (у женщин), эндоскопия верхних и нижних отделов ЖКТ, осмотр кожи (меланома), ПЭТ-КТ (сканирование всего тела), у мужчин — предстательная железа, у женщин — оценка яичников. Молекулярные тесты: NGS (секвенирование нового поколения) даёт геномный профиль, что позволяет как предположить первичный источник, так и определить варианты таргетной терапии. Если первичный очаг не найден: лечат как рак из невыявленного первичного очага (CUP), применяя химиотерапию широкого спектра или таргетную терапию в зависимости от молекулярного профиля.

Во время лечения метастазов в мозг и после него качество жизни очень важно. Контроль симптомов: стероид (дексаметазон) для уменьшения отёка, лечение головной боли, противоэпилептические препараты (при приступах), контроль тошноты и рвоты. Неврологическая реабилитация: физиотерапия (при слабости, проблемах с равновесием), эрготерапия (повседневная активность), логопедическая терапия (при афазии). Когнитивная поддержка: нейрокогнитивная реабилитация (упражнения для памяти), особенно важна у пациентов, получающих WBRT. Психологическая поддержка: лечение депрессии и тревоги (диагноз рака и метастаза в мозг травматичен), консультирование пациента и семьи, группы поддержки. Социальная поддержка: поддержка семьи и друзей, участие в социальной активности, сохранение увлечений. Питание: сбалансированная диета, стимуляторы аппетита (при необходимости), управление побочными эффектами стероидов (уровень сахара в крови, контроль веса). Паллиативная помощь: контроль боли у пациентов на поздних стадиях, планирование помощи в конце жизни. Мультидисциплинарная команда: сотрудничество онколога, нейрохирурга, радиационного онколога, специалистов паллиативной помощи, психологии, реабилитации.