Краниальная хирургия (хирургия головного мозга)

Аденома гипофиза

Доброкачественная опухоль, развивающаяся в гипофизе

Записаться на приём WhatsApp

Доц. д-р Озгюр Акшан

Нейрохирургия

1Обзор

Быстрая и понятная информация для пациентов

Что это за заболевание?

Аденома гипофиза — это доброкачественная опухоль, происходящая из передней доли гипофиза (аденогипофиза). Она составляет 10–15% всех внутричерепных опухолей и 15–20% первичных опухолей головного мозга. В аутопсийных сериях у 10–20% населения выявляют случайную микроаденому гипофиза. Чаще всего встречается в возрасте 30–50 лет, у женщин немного чаще, чем у мужчин (особенно пролактиномы). По размеру классифицируют как микроаденому (<10 мм) и макроаденому (≥10 мм), а по способности секретировать гормоны — как функциональные (активные) и нефункциональные (неактивные).

Функциональные аденомы вызывают синдромы избытка гормонов: пролактинома (40% — самый частый тип) вызывает гиперпролактинемию, аменорею-галакторею, бесплодие. Аденомы, секретирующие гормон роста (20%), вызывают гигантизм у детей и акромегалию у взрослых. Аденомы, секретирующие АКТГ (10%), вызывают болезнь Кушинга (центральное ожирение, лунообразное лицо, «буйволиный» горб). Аденомы, секретирующие ТТГ или гонадотропины, встречаются редко. Нефункциональные аденомы (30%) не секретируют гормоны, обычно диагностируются в более крупном размере и вызывают масс-эффект (нарушение зрения, гипофизарную недостаточность).

Макроаденомы, разрастаясь вверх, сдавливают зрительный перекрёст (битемпоральная гемианопсия — классический признак), разрастаясь латерально — прорастают в кавернозный синус (парезы 3, 4, 6-го нервов, тригеминальная невралгия), разрастаясь вниз — распространяются в клиновидную пазуху. Апоплексия (внезапное кровоизлияние/инфаркт внутри опухоли) может проявиться экстренно острой головной болью, потерей зрения, гипопитуитаризмом и изменением сознания. К факторам риска относятся МЭН1 (множественная эндокринная неоплазия 1 типа), комплекс Карни, семейная изолированная аденома гипофиза (мутация AIP).

Симптомы

Головная боль — обычно лобная, ретроорбитальная, из-за давления на клиновидную пазуху

Дефекты полей зрения — битемпоральная гемианопсия (сдавление зрительного перекрёста), односторонняя слепота (сдавление зрительного нерва)

Гормональные нарушения — при пролактиноме аменорея-галакторея, при акромегалии увеличение кистей и стоп, при синдроме Кушинга набор веса

Признаки гипопитуитаризма — утомляемость, слабость, сексуальная дисфункция, непереносимость холода

Изменения веса — прибавка при синдроме Кушинга, потеря при гипопитуитаризме

Нарушения менструального цикла, снижение либидо, бесплодие — недостаточность гонадотропинов или гиперпролактинемия

Методы диагностики

Основным методом визуализации является МРТ гипофиза. Выполняют тонкосрезовые (2–3 мм) T1- и T2-последовательности, динамические изображения с контрастированием. Микроаденомы дают гипоинтенсивный сигнал, макроаденомы — гетерогенный. Инвазию кавернозного синуса оценивают по классификации Knosp (Grade 0–4). Оценивают супраселлярное распространение и отношение к зрительному перекрёсту. В дифференциальной диагностике следует рассматривать кисту кармана Ратке, краниофарингиому, менингиому, аневризму.

Основой является детальная гормональная оценка: пролактин (>200 нг/мл в пользу пролактиномы), IGF-1 и подавление ГР при пероральном глюкозотолерантном тесте (акромегалия), суточный свободный кортизол мочи и ночной кортизол слюны либо тест подавления малой дозой дексаметазона (синдром Кушинга), ТТГ, свободный Т4, ЛГ, ФСГ, тестостерон/эстрадиол, базальные измерения утреннего кортизола и АКТГ. Проводят исследование полей зрения (периметрию) и проверку остроты зрения.

При подозрении на апоплексию выполняют экстренную МРТ (гиперинтенсивное на T1 кровоизлияние). Гипофизит (аутоиммунный или IgG4-ассоциированный) следует отличать от аденомы — признак «дурального хвоста», симметричное поражение, ответ на стероиды говорят в пользу гипофизита. Динамические тесты функции гипофиза (инсулинотолерантный тест, тест стимуляции АКТГ) оценивают резерв гипофиза. Генетическое тестирование на мутации МЭН1, AIP проводят у молодых пациентов или при семейном анамнезе.

Методы лечения

Подход к лечению определяется типом аденомы, размером, гормональным статусом и симптомами. При пролактиноме первый выбор — медикаментозное лечение: агонисты дофамина (каберголин или бромокриптин) нормализуют уровень пролактина, уменьшают опухоль и эффективны в 80–90% случаев. Микроаденомы обычно лечат каберголином в дозе 0,25–1 мг дважды в неделю. При устойчивости к агонистам дофамина, гигантской макроаденоме или угрозе зрению рассматривают операцию.

Транссфеноидальная хирургия (эндоскопическая или микроскопическая) является первичным лечением для других функциональных аденом и симптоматических нефункциональных аденом. Эндоскопический эндоназальный доступ даёт преимущества панорамного обзора, меньшей инвазивности и быстрого восстановления. Успех хирургии составляет 80–90% при микроаденомах, 50–70% при макроаденомах. Инвазия кавернозного синуса затрудняет тотальную резекцию. К осложнениям относятся ликворея (3–5%), несахарный диабет (временный 20%, стойкий 1–2%), гипопитуитаризм, менингит.

Радиохирургию (Гамма-нож, КиберНож) применяют при остаточной или рецидивной опухоли после операции либо у пациентов с высоким хирургическим риском. Контроль опухоли составляет 85–95%, однако нормализация гормонов происходит медленно (1–10 лет). Фракционированную стереотаксическую лучевую терапию (FSR) предпочитают при опухолях вблизи зрительного пути. Риск гипопитуитаризма после облучения составляет 20–50%. Таргетные методы лечения находятся на стадии исследований — пасиреотид (аналог соматостатина), темозоломид (агрессивные аденомы), ингибиторы иммунных контрольных точек.

Транссфеноидальная эндоскопическая хирургия (резекция микро- и макроаденом)

Медикаментозное лечение — каберголин/бромокриптин (первый выбор при пролактиноме)

Стереотаксическая радиохирургия (Гамма-нож) — остаточные/рецидивные опухоли

Заместительная гормональная терапия (при развитии гипопитуитаризма — левотироксин, гидрокортизон, ГР)

Аденома гипофиза: часто задаваемые вопросы

Q1.Опасна ли аденома гипофиза?▼

Большинство аденом гипофиза доброкачественные и растут медленно. Однако избыток гормонов (акромегалия, синдром Кушинга, пролактинома) или масс-эффект (потеря зрения, гипопитуитаризм) могут приводить к серьёзным проблемам со здоровьем. При ранней диагностике и лечении прогноз отличный. Без лечения могут развиться стойкие осложнения.

Q2.Можно ли лечить аденому гипофиза без операции?▼

Пролактиномы обычно контролируют медикаментозно (каберголин, бромокриптин), и операция не требуется. Небольшие, не секретирующие гормоны, бессимптомные аденомы можно наблюдать. При других типах (секретирующих ГР, АКТГ, макроаденомы) обычно требуется операция. При остаточной опухоли после операции может применяться радиохирургия.

Q3.Как проводится операция на гипофизе через нос?▼

Транссфеноидальная эндоскопическая хирургия позволяет достичь гипофиза через нос, войдя в клиновидную пазуху. Череп не вскрывают, метод минимально инвазивный. Восстановление после операции быстрое (2–3 дня пребывания в стационаре). Современными эндоскопическими методами опухоль удаляют полностью и сохраняют гормональные функции. В опытных центрах риск осложнений очень низкий.

Q4.Требуется ли гормональное лечение после операции на гипофизе?▼

Если функции гипофиза до операции были в норме, у большинства пациентов они сохраняются. Однако при больших опухолях или инвазивной операции может развиться гипопитуитаризм (10–20%). В этом случае назначают пожизненную заместительную гормональную терапию (гормон щитовидной железы, кортизол, при необходимости половые гормоны). Всем пациентам после операции проводят гормональные тесты.

Q5.Что такое акромегалия и как её лечат?▼

Акромегалия — это заболевание, возникающее вследствие избыточной секреции гипофизом гормона роста (ГР) и проявляющееся увеличением костей кистей, стоп и лица, проблемами с сердцем и лёгкими, диабетом и артериальной гипертензией. Лечение заключается в удалении аденомы гипофиза. Если после операции уровень ГР не нормализуется, применяют медикаментозное лечение (аналоги соматостатина, пегвисомант) или радиохирургию.

Q6.Что делать, если пролактинома не отвечает на медикаментозное лечение?▼

80–90% пролактином отвечают на агонисты дофамина (каберголин, бромокриптин). В случаях устойчивости к препаратам увеличивают дозу, пробуют другой препарат или переходят к операции. С помощью транссфеноидальной хирургии излечивают 70–90% микроаденом и 50–60% макроаденом. После операции может быть достигнута стойкая ремиссия.

Kaynaklar

Melmed S, ed. The Pituitary. 4th ed. Academic Press/Elsevier; 2017:216-296.
Honegger J, Reincke M, Petersenn S, eds. Pituitary Tumors: A Comprehensive and Interdisciplinary Approach. Elsevier; 2021:211-271.
Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:838-898.
Winn HR, ed. Youmans and Winn Neurological Surgery. 6th ed. Elsevier; 2011:1550-1628.
Quiñones-Hinojosa A, ed. Schmidek and Sweet Operative Neurosurgical Techniques. 7th ed. Elsevier; 2021:222-300.

Bu içerik akademik kaynaklara dayanılarak hazırlanmış bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi kararları için hekiminize başvurunuz.