Краниальная хирургия (хирургия головного мозга)

Субдуральная гематома

Кровоизлияние между мозговыми оболочками

Записаться на приём WhatsApp

Доц. д-р Озгюр Акшан

Нейрохирургия

1Обзор

Быстрая и понятная информация для пациентов

Что это за заболевание?

Субдуральная гематома (СДГ) — это скопление крови в субдуральном пространстве между твёрдой мозговой оболочкой (дурой) и паутинной оболочкой (арахноидеей). Она составляет 10–20 % всех травматических внутричерепных гематом и особенно часто встречается у пожилых людей. Субдуральные гематомы по времени классифицируют как острые (0–3 дня), подострые (3–21 день) и хронические (>21 дня). Источником кровотечения обычно является разрыв корковых вен (мостиковых вен) в местах их впадения в дуру, кровотечение из очагов корковых ушибов или, реже, разрыв корковых артерий. У пожилых людей с атрофией мозга мостиковые вены натянуты и хрупки, поэтому даже минимальная травма может привести к СДГ. Пациенты, получающие антикоагулянтную или антиагрегантную терапию, входят в группу высокого риска.

Острая субдуральная гематома (оСДГ) обычно развивается после тяжёлой травмы головы и протекает с высокой летальностью (40–60 %). оСДГ часто сопровождается ушибом мозга, диффузным аксональным повреждением и отёком мозга, поэтому прогноз, как правило, неблагоприятный. Наиболее частый механизм — травмы ускорения-замедления (дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты), прямой удар или проникающая травма. Она может локализоваться между базальной дурой и височной долей, на конвекситальной поверхности или в межполушарной щели. Массивная оСДГ быстро приводит к смещению срединных структур, вклинению крючка (унциальной грыже: расширение зрачка, гемиплегия на противоположной стороне, потеря сознания) или центральному вклинению (двусторонняя децеребрация, кома, смерть).

Хроническая субдуральная гематома (хСДГ) обычно наблюдается у пожилых людей и лиц, принимающих антикоагулянты, после незначительной или не запомнившейся травмы. Средний возраст — 60–70 лет. Первоначальное небольшое кровоизлияние со временем организуется, вокруг гематомы образуется неоваскуляризированная капсула (мембрана гематомы). Из этой капсулы происходят повторные микрокровоизлияния, и гематома медленно растёт (в течение недель — месяцев). Двусторонняя хСДГ встречается у 15–25 % пациентов. Факторы риска: пожилой возраст, атрофия мозга (алкоголизм, деменция, шунт по поводу гидроцефалии), приём антикоагулянтов/антиагрегантов, эпилепсия (риск травмы), гемодиализ, коагулопатия, хроническое заболевание печени.

Подострая субдуральная гематома (подострая СДГ) — переходная форма между острой и хронической. Гематома начинает организовываться, но ещё полностью не инкапсулировалась. Клинические проявления варьируют между острой и хронической СДГ. Иногда небольшая исходно острая СДГ со временем увеличивается и прогрессирует в подострую или хроническую форму.

Изображение по теме

Subdural hematom — kafatası ile beyin arasında hilal (kresent) şeklinde kan koleksiyonu, beyin kitle etkisiyle itilmiş; özgün tıbbi atlas tarzı anatomik illüstrasyon

Симптомы

Головная боль

Спутанность сознания и изменение сознания

Гемипарез

Нарушение походки

Затруднение речи

Судороги

Методы диагностики

КТ головного мозга — метод первого выбора в диагностике субдуральной гематомы. Характерная КТ-картина — скопление в форме «полумесяца» (серпа), повторяющее контур конвекситальной поверхности, гиперденсное (острое), изоденсное (подострое) или гиподенсное (хроническое). оСДГ переходит за швы (дура рыхло прикреплена к надкостнице кости) и распространяется широко; эта особенность отличает её от эпидуральной гематомы (которая за швы не переходит). Смещение срединных структур (midline shift) часто больше, чем толщина гематомы, поскольку сопутствующий отёк мозга и ушиб усиливают масс-эффект. Оцениваются признаки субфальксного вклинения (грыжи поясной извилины), унциального вклинения или тонзиллярного вклинения.

Острая СДГ на КТ выглядит гиперденсной (белой) (свежая кровь 60–80 единиц Хаунсфилда). В подострый период (3–21 день) гематома может быть изоденсной с тканью мозга (из-за распада гемоглобина), в этом случае «скрытая» или «пропущенная» СДГ создаёт трудности диагностики; важны непрямые признаки: сглаживание борозд, асимметрия желудочков, исчезновение границы между серым и белым веществом. При КТ с контрастом накопление контраста мембраной гематомы помогает в диагностике изоденсной СДГ. Хроническая СДГ (>21 дня) выглядит гиподенсной (чёрной, 20–30 HU), однако при наличии повторных микрокровоизлияний может иметь смешанную плотность (гиперденсные перегородки или слои). Перегородки и мембраны указывают на формирование капсулы.

МРТ особенно ценна для выявления изоденсной СДГ или определения давности хронической СДГ. Сигнал гематомы меняется со временем: сверхострая — T1 изоинтенсивная / T2 гиперинтенсивная, острая — T1 изоинтенсивная / T2 гипоинтенсивная, подострая — гиперинтенсивная по T1 и T2, хроническая — гипоинтенсивная по T1 и T2 или изоденсная с ликвором. Последовательность FLAIR отличает хроническую СДГ (гиперинтенсивную) от ликвора (гипоинтенсивного). Последовательности градиентного эха или SWI показывают микрокровоизлияния внутри гематомы. МРТ с контрастом показывает мембрану гематомы (внутреннюю и наружную мембраны). МР-венография может выполняться для исключения тромбоза церебральных венозных синусов (редкой причины СДГ).

Методы лечения

Лечение острой субдуральной гематомы требует экстренного нейрохирургического вмешательства. Показания к операции: толщина гематомы >10 мм, смещение срединных структур >5 мм, оценка по шкале комы Глазго (ШКГ) <9 или снижение на 2 балла, анизокория, прогрессирующее неврологическое ухудшение, внутричерепное давление (ВЧД) >20 мм рт. ст. Операция выполняется путём декомпрессивной краниотомии и удаления гематомы. Через широкую краниотомию (обычно лобно-височно-теменную) вскрывают дуру, удаляют субдуральные сгустки, очищают субдуральное пространство орошением, берут под контроль источники кровотечения (корковые разрывы, мостиковые вены). Из-за сопутствующего отёка и ушиба мозга может выполняться декомпрессивная краниэктомия (костный лоскут временно удаляют); это особенно спасает жизнь при риске массивного отёка и вклинения. Костный лоскут возвращают на место через 6–12 недель при краниопластике.

При небольшой оСДГ (<10 мм, смещение срединных структур <5 мм) и у неврологически стабильных пациентов (ШКГ 13–15) может проводиться консервативное лечение и тщательный мониторинг. Консервативное лечение: нейрореанимация, серийный неврологический осмотр, мониторинг ВЧД, осмотерапия (маннитол, гипертонический раствор), приподнятое положение головы, седация, гипервентиляция (временно), контрольная КТ через 6–12 часов. Антикоагулянтную или антиагрегантную терапию немедленно отменяют и проводят нейтрализацию (PCC, FFP, витамин K, транексамовая кислота). При прогрессировании или клиническом ухудшении выполняют экстренную операцию. Послеоперационные осложнения — повышение ВЧД, судороги, инфекция и рецидив. Летальность коррелирует с возрастом, оценкой по ШКГ и тяжестью сопутствующего повреждения мозга.

Лечение хронической субдуральной гематомы — дренирование через фрезевую краниостомию (трепанацию). Накладывают 1–2 фрезевых отверстия (диаметром 2–3 см), рассекают дуру, вскрывают наружную мембрану, удаляют гематому (аспирацией и орошением). Субдуральный дренажный катетер можно оставить на 24–48 часов. В качестве альтернативы применяют краниостомию сверлом (меньшие отверстия, можно выполнять под местной анестезией) или краниотомию (для иссечения крупных мембран или кальцифицированных гематом). Частота успеха составляет 70–90 %, однако риск рецидива (повторного образования) — 10–30 %. Факторы риска рецидива: двусторонняя СДГ, перегородки внутри гематомы, коагулопатия, продолжение приёма антикоагулянтов, послеоперационная пневмоцефалия (попадание воздуха в субдуральное пространство).

Лечение рецидива: повторное фрезевое дренирование, эмболизация средней менингеальной артерии (ЭСМА — новая методика, прекращающая кровоснабжение мембраны гематомы и способствующая её уменьшению, как альтернатива операции или дополнение к ней), субдурально-перитонеальный шунт или краниотомия с иссечением мембраны. Некоторые исследования показали, что эмболизация средней менингеальной артерии (ЭСМА) снижает риск рецидива с 30 % до 5 %. Медикаментозное лечение: такие средства, как дексаметазон или аторвастатин, в некоторых небольших исследованиях показали пользу, однако рутинное их применение не рекомендуется. К антикоагулянтной терапии можно вернуться через 4–6 недель (после контрольной КТ). Если у пожилого пациента развилась триада прогрессирующей деменции, атаксии походки и недержания (напоминающая триаду Хакима), следует заподозрить хСДГ — при лечении возможно резкое улучшение.

Дренирование через фрезевое отверстие

Краниотомия

Наблюдение и контроль

Отмена антикоагулянтов

Заметки редактора

Статьи блога по теме

Избранные руководства и материалы для пациентов, помогающие быстрее понять это заболевание.

2 статей

Kronik Subdural Hematom (Yaşlıda Kafa İçinde Kanama): Belirtiler, Tanı ve Tedavi

Kronik subdural hematom, beyin zarları altında haftalar içinde biriken sıvılaşmış eski kandır. Yaşlılarda hafif bir darbeden sonra sinsi gelişir: baş ağrısı, unutkanlık, yürüme bozukluğu, güçsüzlük. Belirtiler, BT tanısı, burr hole ile boşaltma, MMA embolizasyonu, cerrahi gerektirmeden takip ve nüks yönetimi — sade, kaynaklı bir rehber.

Читать статью

Burr Hole Nedir? Beyin Cerrahisinde Kafatası Deliği (Delik Açma)

Burr hole, beyin cerrahisinde kafatasına açılan küçük yuvarlak deliktir (kafatası deliği / delik açma). En sık kronik subdural hematom boşaltmak için; ayrıca beyin omurilik sıvısı drenajı, basınç ölçümü, şant ve biyopsi için kullanılır. Burr hole'un ne olduğu, hangi durumlarda yapıldığı, işlem ve kraniyotomiden farkı — sade, kaynaklı bir rehber.

Читать статью

Субдуральная гематома: часто задаваемые вопросы

Q1.Почему хроническая субдуральная гематома часто встречается у пожилых людей?▼

У пожилых людей из-за атрофии мозга мостиковые вены натянуты и хрупки, и даже минимальная травма приводит к их разрыву. Приём антикоагулянтов/антиагрегантов повышает риск. Иногда даже не запомнившиеся небольшие травмы могут вызвать хроническую субдуральную гематому. Дополнительными факторами риска являются употребление алкоголя, деменция и гемодиализ.

Q2.Может ли хроническая субдуральная гематома пройти без операции?▼

Небольшие бессимптомные гематомы могут рассосаться самостоятельно (10–20 %). Однако симптомные (головная боль, спутанность сознания, гемипарез) или создающие масс-эффект гематомы лечат дренированием через фрезевое отверстие. Операция проста, безопасна и очень эффективна (успех 70–90 %). Общий наркоз не требуется, её можно выполнить под местной анестезией.

Q3.Каков риск рецидива субдуральной гематомы?▼

Риск рецидива после дренирования через фрезевое отверстие составляет 10–30 %. Факторы риска: двусторонняя СДГ, перегородки, коагулопатия, приём антикоагулянтов, послеоперационная пневмоцефалия. При рецидиве применяют повторное фрезевое дренирование, эмболизацию средней менингеальной артерии или краниотомию. Эмболизация средней менингеальной артерии — новая методика, снижающая риск рецидива до 5 %.

Q4.Каков прогноз при острой субдуральной гематоме?▼

Летальность острой СДГ высока — 40–60 %, поскольку она обычно сопровождается тяжёлым повреждением мозга (ушибом, диффузным аксональным повреждением). Прогноз коррелирует со шкалой комы Глазго, возрастом и размером гематомы. У пациентов в сознании (ШКГ 13–15) прогноз лучше. По сравнению с хронической СДГ прогноз значительно хуже.

Q5.В чём разница между субдуральной и эпидуральной гематомой?▼

Субдуральная гематома располагается между дурой и паутинной оболочкой, а эпидуральная — между черепом и дурой. СДГ имеет форму полумесяца и переходит за швы; ЭДГ двояковыпуклая и за швы не переходит. СДГ обычно венозного происхождения, развивается медленно; ЭДГ артериального происхождения, развивается быстро. Прогноз острой СДГ хуже, чем ЭДГ, поскольку она сопровождается повреждением мозга. Хроническая СДГ часто встречается у пожилых, ЭДГ — у молодых взрослых.

Kaynaklar

Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 10th ed. Thieme; 2023:1018-1096.
Winn HR, ed. Youmans and Winn Neurological Surgery. 6th ed. Elsevier; 2011:561-640.
Quiñones-Hinojosa A, ed. Schmidek and Sweet Operative Neurosurgical Techniques. 7th ed. Elsevier; 2021:1200-1262.
Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2018:20-100.
Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2018:404-463.

Bu içerik akademik kaynaklara dayanılarak hazırlanmış bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi kararları için hekiminize başvurunuz.